HIV und AIDS

Was sind HIV und AIDS?

Definition

Eine HIV-Infektion ist eine chronische Infektion mit dem humanen Immundefizienz-Virus (HIV). Das Virus heißt so, weil es zu einer Immunschwäche führt. Es greift T-Helferzellen des Immunsystems an und vermehrt sich in ihnen, sodass sie nicht mehr vor umgebenden Bakterien, Viren und Parasiten schützen. Die Spätphase der Erkrankung wird als AIDS bezeichnet (Acquired Immune Deficiency Syndrome; erworbenes Immundefizienzsyndrom) und ist gekennzeichnet von einer Anfälligkeit für unterschiedliche lebensbedrohlich verlaufende Infektionen und Krebserkrankungen.

In Deutschland handelt es sich meist um den Virustyp HIV-1. HIV-2 ist überwiegend in Westafrika verbreitet.

Symptome

Bei 50–70 % der HIV-Infizierten kommt es ca. 2–6 Wochen nach der Ansteckung für meist 1–2 Wochen zu leichten Symptomen (Stadium A der HIV-Infektion). Vielen fallen diese frühen Symptome nicht auf, da sie den Beschwerden einer gewöhnlichen Virusinfektion ähneln: Fieber, Halsschmerzen, Müdigkeit, geschwollene Lymphknoten an Hals und Nacken, evtl. ein Hautausschlag mit kleinen roten Flecken und Knötchen, möglicherweise auch Gewichtsverlust. Die Beschwerden verschwinden nach einigen Wochen von selbst, und die Patient*innen bleiben lange asymptomatisch.

Die Latenzzeit von der Ansteckung bis zur Entwicklung von Symptomen aufgrund einer geschwächten Immunabwehr kann 10–30 Jahre oder länger, aber auch weniger als 1–2 Jahre betragen. Der Durchschnitt liegt bei 7–12 Jahren. In dieser Zeit besteht eine ständige aktive Virusvermehrung mit schrittweiser Reduktion von CD4-Zellen (T-Helferzellen). Anschließend zeigen sich die für HIV typischen Symptome einer Immunschwäche.

Das Stadium B ist gekennzeichnet durch Krankheiten, die zwar im Rahmen einer fortgeschrittenen HIV-Infektion auftreten, aber (noch) nicht die Krankheit AIDS definieren. Im Stadium B können folgende Krankheiten entstehen: länger anhaltendes Fieber, lang andauernde Durchfälle, wiederkehrende Schübe einer Gürtelrose, hartnäckige Pilzinfektionen im Mund-Rachen-Raum oder an der Vagina/Vulva, (bösartige) Zellveränderungen im Bereich des Gebärmutterhalses (Zervix) und Infektionen von Unterleibsorganen bei Frauen (z. B. Eierstockabszess). Zudem kann es zu Schädigungen von Nerven kommen, was zu Taubheitsgefühl, Kribbeln an der Haut oder auch Muskelschwäche führen kann (periphere Neuropathie).

Ab Stadium C spricht man von AIDS, da bei der weit fortgeschrittenen Immunschwäche weitere Infektionen und Krebserkrankungen hinzukommen, die die Krankheit AIDS definieren. Typisch sind u. a. ein seltener Hautkrebs (Kaposi-Sarkom), Gebärmutterhalskrebs, Lymphome, Tuberkulose, chronische Herpesvirus-Infektionen unterschiedlicher Organe, Lungenentzündungen, Gehirnerkrankungen, Pilzbefall der Speiseröhre, Luftröhre und/oder Lunge, Blutvergiftung, Infektionen mit teils seltenen Erregern (z. B. Toxoplasmose, Zytomegalievirus, Salmonellen, Histoplasmose) sowie anhaltendes Fieber und chronischer Durchfall mit deutlichem Gewichtsverlust.

Ursachen

T-Helferzellen sind weiße Blutkörperchen mit wichtigen Aufgaben im Immunsystem. Das humane Immundefizienzvirus benutzt CD4-Rezeptoren auf diesen T-Helferzellen für seine Vermehrung und zerstört sie dabei. Dadurch fällt dem Immunsystem ein wichtiges Alarmsignal weg und Infektionen sowie bestimmte Krebserkrankungen können sich leichter ausbreiten. Ein Messwert, der während der Therapie einer HIV-Infektion daher regelmäßig erhoben wird, ist die Anzahl dieser T-Helferzellen (CD4-Zellen): Je höher deren Zahl ist und je niedriger die Menge an nachweisbaren Viren ist, desto besser wirkt die Therapie.

Übertragungswege

Infektiös sind Blut, Blutprodukte, Samenflüssigkeit und Scheidensekret von HIV-positiven Patient*innen. In den Zellen der Darmschleimhaut sind ebenfalls große Mengen des HI-Virus zu finden. Auch in anderen Körperflüssigkeiten wie Speichel und Urin können theoretisch Viren vorkommen, es wurde jedoch noch nie eine Infektion aufgrund von Kontakt mit diesen Flüssigkeiten beschrieben. Auch über unverletzte Haut sowie Tröpfcheninfektion kommt es zu keiner Ansteckung. Gewebs- und Organtransplantationen sowie die Ansteckung von der Mutter auf ihr Kind im Rahmen der Geburt sind weitere häufige Übertragungswege. Das Ansteckungsrisiko ist während der ersten 3 Monate nach der Ansteckung sowie während der AIDS-Phase am größten und hängt proportional mit der Viruslast und der Dauer des Kontakts zusammen.

Sexualkontakte

Ungeschützte Sexualkontakte sind ein häufiger Übertragungsweg, die Ansteckungsgefahr ist jedoch insgesamt niedrig: Selbst bei unbehandelten HIV-positiven Partner*innen kommt es bei weniger als 1 ungeschütztem Verkehr pro 1.000 zur Infektion. Wenn die infizierte Person behandelt wird, ist das Risiko noch geringer. Bei einer stabilen Senkung der Viruslast unter 50 Kopien/ml ist eine HIV-Übertragung unwahrscheinlich. Das Risiko erhöht sich jedoch, wenn

• die infizierte Person viele Viruskopien in sich trägt, z. B. in den ersten 3 Monaten nach der Neuinfektion, bei einer unzureichenden Therapie und während der AIDS-Phase.
• die Partner*innen eine Geschlechtskrankheit wie Syphilis oder Gonorrhö haben.
• die nichtinfizierte die (vaginal/anal/oral) empfangende Person beim Geschlechtsverkehr ist.
• die nichtinfizierte Person Verletzungen in der Schleimhaut hat.

Schwangerschaft und Stillen

Das Übertragungsrisiko hängt mit der Viruslast im Blut der Mutter, dem Krankheitsstadium und der Geburtsart zusammen. Die Übertragung von der infizierten Mutter auf ihr Kind geschieht in den meisten Fällen kurz vor oder bei der Geburt bzw. über die Muttermilch.

Das Risiko für die HIV-Übertragung von der Mutter auf ihr Kind liegt bei 15–35 %, wenn die Mutter keine Medikamente gegen das Virus einnimmt. Wenn die Viruslast bei der Mutter durch die Behandlung auf < 50 Viruskopien pro ml Blutplasma gesenkt wurde, liegt das Risiko bei einer vaginalen Geburt unter 1 %. Bei einer höheren Viruslast führt ein Kaiserschnitt zu weniger Übertragungen als die vaginale Geburt. Falls noch keine Therapie der Schwangeren erfolgt ist, kann die Mutter auch noch kurz vor oder nach der Geburt bzw. vorsorglich das Baby behandelt werden, was die Gefahr für das Kind ebenfalls deutlich senkt. Das Stillen ist nachweislich ein Risiko für die HIV-Übertragung, das aber durch eine Behandlung ebenfalls verringert werden kann.

Blutkonserven/Nadelstiche

Heute werden alle Blutkonserven und medizinischen Blutprodukte auf HIV getestet, daher ist das Infektionsrisiko bei Bluttransfusionen verschwindend gering. Beim Stich mit einer HIV-infizierten Nadel beträgt das Infektionsrisiko maximal 0,3 %. Durch eine Postexpositionsprophylaxe (PEP), also die Einnahme von Medikamenten direkt nach der Verletzung mit einer kontaminierten Nadel, lässt sich das Infektionsrisiko um wahrscheinlich über 80 % weiter verringern. Die Ansteckung durch Schleimhaut- oder Hautkontakt mit HIV-positivem Blut ist bei intakter Haut sehr unwahrscheinlich.

Drogenkonsum

Drogenkonsument*innen sollten auf steriles Spritzenbesteck achten, da das Verwenden derselben Injektionsnadel mit einem sehr hohen Risiko für eine HIV-Übertragung einhergeht.

Bei einer Stichverletzung unbeteiligter Personen durch herumliegendes, gebrauchtes Injektionsbesteck ist das HIV-Übertragungsrisiko vermutlich gering, weil an den Kanülen nach dem Gebrauch nur geringe Blutmengen anhaften, die zudem meist getrocknet sind. Obwohl zahlreiche Fälle vor allem von Kleinkindern bekannt sind, die sich an Kanülen im Sandkasten verletzten, gibt es bislang noch keinen dokumentierten Fall einer HIV-Übertragung.

Häufigkeit

In Deutschland lebten 2021 laut Modellrechnung ca. 90.800 Personen mit HIV oder AIDS. Das ist ein Zuwachs von 7 % gegenüber 2015. Die häufigsten Übertragungswege sind gleichgeschlechtlicher Sex zwischen Männern (ca. 73 %), heterosexueller Sex (Frauen ca. 10 %, Männer ca. 5 %), intravenöser Drogenkonsum (ca. 11 %) sowie die Geburt (ca. 1 %).

In Deutschland starben 2019 geschätzt 380 Menschen an AIDS, und es kam zu 2.600 Neuinfektionen. Die Gesamtzahl der AIDS-Toten seit Beginn der Epidemie liegt in Deutschland bei ca. 29.000.

Während die Epidemie in Ländern mit hohem sozioökonomischem Status stagniert, schreitet sie in Entwicklungsländern weiter voran. Es wird geschätzt, dass 2022 etwa 39 Mio. Menschen weltweit eine HIV-Infektion hatten, darunter etwa 1,5 Mio. Kinder, die jünger als 15 Jahre sind. Die geschätzte Zahl der Todesfälle aufgrund von AIDS lag 2022 weltweit bei 630.000; 1,3 Mio. Menschen steckten sich in diesem Jahr neu an.

Untersuchungen

• Besteht der Verdacht auf eine akute HIV-Infektion mit den typischen Anzeichen wie Fieber, Hautrötungen oder allgemeinem Krankheitsgefühl können Ärzt*innen Fragen zu einem möglichen Ansteckungsrisiko stellen.
  • Dazu zählen etwa das Sexualverhalten, Fernreisen, Drogenkonsum oder ein mögliches Risiko im beruflichen Umfeld.
  • Auch bei einer bestehenden Schwangerschaft, anderen sexuell übertragbaren Krankheiten oder einer Herkunft aus Ländern mit hoher HIV-Verbreitung können Tests angeboten werden.
• Zusätzlich wird eine allgemeine körperliche Untersuchung durchgeführt, um Symptome einer akuten Infektion oder einer sich entwickelnden Immunschwäche zu überprüfen.
• HIV kann im Rahmen einer Blutuntersuchung nachgewiesen werden. Die Zweistufendiagnostik einer HIV-Infektion mit Such- und Bestätigungstest stützt sich auf den Nachweis von Antikörpern in Kombination mit dem Nachweis von Virusantigen oder Nukleinsäuren (Genmaterial) des Virus.
  • Im ersten Schritt wird ein Antikörper-Suchtest nach im Körper gegen HIV gebildeten Antikörpern durchgeführt.
  • In seltenen Fällen kann es im Suchtest zu un­spe­zi­fi­schen Reaktionen mit anderen Antikörpern kommen, weshalb ein zweiter, hochspezifischer Bestätigungstest durchgeführt wird.
  • Als Alternative oder wenn auch der Bestätigungstest nicht eindeutig ist, kann zur weiteren Abklärung ein HIV-Nuklein­säure­ampli­fi­ka­tions­test (NAT) eingesetzt werden. Dabei werden z. B. via Polymerasekettenreaktion (PCR) virale Nukleinsäuren nachgewiesen.
  • Generell sollte zum Ausschluss einer Probenverwechslung immer eine zweite Blutprobe mit einer Blutabnahme nach 1–3 Wochen getestet werden.
• HIV-Tests werden in Gesundheitsämtern und Arztpraxen angeboten.
  • Bei der AIDS-Hilfe und in vielen Gesundheitsämtern kann dies anonym und kostenlos erfolgen. Ansonsten übernehmen in Deutschland die gesetzlichen Krankenkassen die Kosten für ärztlich begründete HIV-Tests.
  • Apotheken und manche Drogerien bieten frei verkäufliche Selbsttests an. Die Sensitivität der empfohlenen Tests ist nahe 100 % und ähnlich hoch wie bei laborgestützten Tests.
• Das Stadium der manifestierten AIDS-Erkrankung wird klinisch anhand einer umfangreichen körperlichen Untersuchung auf die typischen Krankheitszeichen diagnostiziert.
• Zum Nachweis von HIV-bedingten Folgeerkrankungen können je nach Bedarf umfangreiche Spezialuntersuchungen von Blut und Harn, Genital- und Anal-Abstriche, ein Elektrokardiogramm (EKG) oder eine Röntgen-Untersuchung des Brustkorbs durchgeführt werden.

Was tun bei einem positiven Test?

• Die Diagnose einer HIV-Infektion kann ein großer Schock sein. Ärztliche Unterstützung, das private Netz und Selbsthilfegruppen helfen dabei, mit der Diagnose umzugehen. Dank moderner Arzneimittel hat ein Leben mit HIV heute nicht mehr viel zu tun mit den Bildern, die wir aus Medien, Filmen und Büchern der 1980er- und 1990er-Jahren kennen.
• Psychische Symptome wie Angst und Depression können sowohl als Reaktion auf die befürchtete oder eingetretene Erkrankung auftreten als auch als Nebenwirkung der Therapie.
  • Bei der medikamentösen Behandlung psychischer Begleiterkrankungen sind potenzielle Wechselwirkungen von Psychopharmaka mit der Therapie zu beachten.

Behandlung

Behandlungsziele

• Das primäre Ziel der antiretroviralen Therapie (ART) ist es, das krankheitsfreie Überleben unter maximaler Hemmung der Virusvermehrung zu erhöhen und die Immunabwehr aufrechtzuerhalten.
• Das Ziel der Behandlung aus biochemischer Sicht ist es, die Viruslast unter die Nachweisgrenze (ca. 20 Viruskopien/ml) zu bringen.
• So sollen komplizierende Erkrankungen vermieden oder behandelt und die Ansteckung anderer Personen vermieden werden.

Medikamente

• Eine HIV-Infektion soll grundsätzlich – unabhängig von Immunstatus und Viruslast – dauerhaft behandelt werden. Es ist eine kontinuierliche Kombinationsbehandlung mit mindestens drei wirksamen Medikamenten (HAART, Highly Active Antiretroviral Treatment) notwendig.
  • Ein gutes Behandlungsergebnis erfordert Motivation und ein hohes Maß an Therapietreue, da das Virus weiterhin latent in den Zellkernen der infizierten T-Lymphozyten vorliegt und sich wieder vermehrt, wenn die Behandlung aussetzt.
  • Bei vorhandenen Symptomen, einer Beeinträchtigung der T-Zell-Immunität sowie auch ohne Symptome bei einem erhöhten Risiko, z. B. Schwangerschaft, Vermeiden der Übertragung an Sexualpartner*innen, Alter > 50 Jahre, Hepatitis B/C und anderen Begleiterkrankungen oder unterdrücktem Immunsystem aufgrund von anderen Erkrankungen/Therapien, sollte die Therapie so rasch wie möglich (binnen weniger Tage bis Wochen) eingeleitet werden.
  • Die Therapieeinleitung kann oder soll unter bestimmten Umständen, etwa bei opportunistischen Infektionen, verzögert werden.
• Es werden Medikamente eingesetzt, die die Vermehrung des Virus auf unterschiedliche Weise verhindern. Es gibt heute mehrere Medikamentengruppen gegen HIV mit jeweils verschiedenen Einzelsubstanzen, deren Dosierung sich nach den Nebenwirkungen, Begleiterkrankungen und Wechselwirkungen sowie nach den Ergebnissen eines Resistenztests richtet. Bei diesem wird anhand der viralen Geninformation bestimmt, auf welche Medikamente das Virus wie reagieren könnte.
• Die Behandlung hat anfangs teilweise erhebliche Nebenwirkungen, die häufig vorübergehend sind oder nach 1–12 Wochen abnehmen. In den meisten Fällen ist es möglich, die Medikamentenkombination zu verändern, damit die Patient*innen die Behandlung tolerieren.
• Es kann häufig zu Wechselwirkungen zwischen der HIV-Therapie und anderen Medikamenten, Nahrungsergänzungsmitteln oder legalen und illegalen Drogen kommen.
• Bei einem Therapieversagen kann die Kombination von mehr als drei Medikamenten nötig sein.

Schwangerschaft und Geburt

• Bei schwangeren, behandelten Frauen mit einer geringen Viruslast am Ende der Schwangerschaft kann eine vaginale Geburt erfolgen, wenn geburtshilfliche Risiken und logistische Probleme (z. B. Entfernung zu einer geeigneten Geburtsklinik) abgeklärt wurden.
• Auch kurz vor oder bereits während der Geburt kann die Frau noch eine HIV-Therapie erhalten, wenn die Viruslast davor nicht genug gesenkt werden konnte oder die Frau noch nicht behandelt wurde. In diesem Fall sollte die Geburt, wenn möglich, per Kaiserschnitt erfolgen.
• Je nach Umständen kann das Neugeborene eine präventive Behandlung (Expositionsprophylaxe) erhalten.
• Bei einer Viruslast > 50 Kopien/ml wird der Frau nach der Geburt empfohlen, auf das Stillen zu verzichten; darunter ist das Stillen nach Aufklärung über die Risiken und Vorteile sowie bei einer wirksamen und zuverlässigen ART-Einnahme möglich.

Kinder und Jugendliche

• Kinder und Jugendliche mit HIV erhalten je nach Alter und Symptomen mit unterschiedlicher Dringlichkeit eine eigene Therapie.

Begleiterkrankungen

• HIV-Patient*innen bekommen leicht Krankheiten, die ebenfalls einer intensiven Behandlung bedürfen.
  • Dabei kann es sich um Hauttumoren, spezielle Lungenentzündungen, Virus- und Pilzinfektionen der Haut, des Verdauungstrakts oder anderer Organe handeln.
• Alle HIV-positiven Personen, die sexuell aktiv sind, sollten jährlich sowie bei einer neuen Partnerschaft, einer Schwangerschaft oder Symptomen auf Syphilis, Chlamydien und Gonorrhö getestet und ggf. entsprechend behandelt werden.

Präexpositions-/Postexpositionsprophylaxe

• Bei Personen mit besonders hohem Risiko für eine Infektion kann unter bestimmten Bedingungen eine sog. Präexpositionsprophylaxe (PrEP) sinnvoll sein. Dies umfasst die Einnahme von bestimmten Medikamenten zur Vorbeugung einer Infektion, bevor jemand einem Kontakt mit HIV ausgesetzt war.
  • In Partnerschaften, in denen nur eine*r der Partner*innen HIV-positiv ist, gibt es neben der konsequenten Verwendung von Kondomen zwei Möglichkeiten der medikamentösen Intervention:
    • ART der HIV-infizierten Partner*innen
    • anlassbezogene Expositionsprophylaxe (z. B. nach einem „Kondomunfall”) oder anlassunabhängige Dauerprophylaxe (Präexpositionsprophylaxe)
  • Eine HIV-PrEP soll nur kombiniert mit einer Beratung zu weiteren Schutzmaßnahmen vor einer Infektion mit HIV und anderen sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI) verordnet werden. Die HIV-PrEP reduziert dabei nur das Risiko einer HIV-Übertragung, nicht jedoch das Risiko für andere STI.
• Demgegenüber dient eine Postexpositionsprophylaxe (PEP) dazu, nach einem möglichen Kontakt mit HIV (z. B. Nadelstichverletzung bei der Blutabnahme von HIV-Infizierten, ungeschützter Geschlechtsverkehr mit einer wahrscheinlich oder sicher infizierten Person u. Ä.) potenziell übertragene Viren sofort abzutöten, damit es nicht zu einer Infektion kommt.
  • Die betroffene Körperstelle sollte je nach Umständen und ärztlicher Empfehlung sofort gründlich gewaschen, gespült etc. werden.
  • Über die Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe wird ausgehend vom Infektionsrisiko entschieden; sie soll z. B. erfolgen bei Verletzungen mit Blutkontakt mit einer Person, die eine Viruslast > 50 Kopien/ml oder unbekannt aufweist.
  • Eine PEP ist dagegen im Normalfall bei Haut-/Schleimhautkontakt zu Flüssigkeiten niedrigen Risikos wie Urin oder Speichel, bei Kontakt von infektiösem Material jeden Risikos zu intakter Haut oder wenn die Viruslast der Kontaktperson < 50 Kopien/ml ist, nicht nötig.
  • Mit der PEP ist unverzüglich zu beginnen. Liegen bereits mehr als 72 Stunden zwischen dem Kontakt und dem möglichen Prophylaxebeginn, kommt eine Prophylaxe in der Regel nicht mehr infrage.

Autor

• Markus Plank, MSc BSc, Medizin- und Wissenschaftsjournalist, Wien