Blutgerinnsel in Arm oder Bein, tiefe Venenthrombose (TVT)

Was ist eine tiefe Venenthrombose?

Definition

Venen sind Blutgefäße, die das Blut aus den verschiedenen Geweben und Organen des Körpers zurück zum Herzen transportieren. Bei einer tiefen Venenthrombose (TVT) bildet sich ein Blutgerinnsel in einer großen, tief liegenden Vene des Unter- oder Oberschenkels oder des Beckens, manchmal auch im Arm oder im Schulterbereich. Ist eine Vene durch ein Blutgerinnsel (einen Thrombus) verstopft, ist der Blutfluss zurück zum Herzen in diesem Gefäß erschwert oder auch völlig gestoppt. Im Bereich vor dem Blutgerinnsel staut sich daraufhin das Blut. Wegen des erhöhten Drucks tritt Flüssigkeit aus der Vene in das Gewebe über, und das Bein (oder der Arm) schwillt an.

Wenn sich das Blutgerinnsel (oder Teile davon) löst und mit dem Blutstrom mitgenommen wird, kann es durch die zunächst größeren Venen und das Herz bis in die dann wieder kleineren Blutgefäße der Lunge gelangen und sich dort festsetzen – dies ist eine Lungenembolie, die ein akuter Notfall sein kann!

Symptome

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) kann mehr oder weniger starke Beschwerden hervorrufen. Manchmal verursacht die Thrombose keine Symptome. Häufig schmerzt das betroffene Bein (oder der Arm) und ist berührungsempfindlich, geschwollen, bläulich verfärbt und warm. Die Schmerzen sind in der Regel nicht stark und können durch Hochlegen des geschwollenen Beins gelindert werden. Die Muskulatur fühlt sich manchmal etwas fester an als normal, und mitunter treten die oberflächlichen Venen besonders deutlich hervor. Drückt man in die Haut hinein, bleibt eine kleine Delle bestehen – ein Zeichen für ein Ödem, also erhöhte Wassereinlagerung im Gewebe.

Manchmal löst sich das Blutgerinnsel auch und wird mit dem Blut in die Lunge getragen, wo es eines der dortigen Blutgefäße verstopft (Lungenembolie). Dann können zusätzlich Beschwerden wie Brustschmerzen und Atemnot auftreten. Eine Lungenembolie ist potenziell lebensgefährlich!

Ursachen

Eine Thrombose entsteht meist, wenn der Blutfluss verlangsamt ist (z. B. bei Bettlägerigkeit), die Zusammensetzung des Bluts verändert ist und/oder krankhafte Veränderungen der Gefäßwand vorliegen. Eine Vielzahl von Erkrankungen und anderen Faktoren führt zu einem erhöhten Risiko für Blutgerinnsel.

Mangelnde Bewegung

Ein besonders wichtiger Faktor ist mangelnde Bewegung nach einer Operation, aufgrund eines Knochenbruchs oder beispielsweise nach einem Schlaganfall. Denn die Bewegung der Muskulatur ist sehr wichtig für den Blutfluss in den Venen: Kontrahieren die Muskeln, werden die Venen zusammengedrückt (Muskelpumpe, siehe Zeichnung), und das Blut fließt Richtung Herz. Liegt ein Bein lange still, z. B. bei einer Ruhigstellung eines Beins durch eine Gipsschiene, verlangsamt sich der Blutfluss, und eventuell werden auch Blutgefäße abgeklemmt.

Besonders hoch ist die Gefahr eines Blutgerinnsels in den ersten 4 Wochen (bis zu 3 Monaten) nach einem Knochenbruch oder einer anderen Verletzung am Bein, einer größeren Operation (z. B. an Hüfte oder Knie) und bei einer Rückenmarksverletzung oder anderen Lähmung.

Längere Bettruhe (mehr als 3 Tage), lange Auto- oder Flugreisen erhöhen das Risiko ebenfalls etwas.

Blutgerinnsel bei Frauen

Die Einnahme der „Pille“ erhöht bekanntermaßen das Risiko von Blutgerinnseln, vor allem in Kombination mit zunehmendem Alter und dem Rauchen. Frauen, die bereits einmal eine Thrombose hatten oder bei denen in der näheren Familie Thrombosefälle aufgetreten sind, sollten deshalb nicht mit der „Pille“ verhüten. Allerdings gibt es hier Unterschiede: Die sog. Minipille und auch manche älteren Kombinationspräparate erhöhen das Thromboserisiko nicht so deutlich wie andere. Lassen Sie sich dazu in der Frauenarztpraxis beraten.

Auch Hormonbehandlungen in und nach den Wechseljahren erhöhen das Thromboserisiko.

In der Schwangerschaft und direkt nach der Geburt ist das Risiko ebenfalls etwas erhöht und steigt mit zunehmendem Alter der Schwangeren weiter an. Bei einer Kaiserschnittgeburt erhöht sich das Risiko zusätzlich etwas.

Erkrankungen

Erhöht ist das Thromboserisiko außerdem bei Personen, die bereits einmal eine Thrombose erlitten haben.

Zudem gibt es einige angeborene, erbliche Blutgerinnungsstörungen oder auch Erkrankungen des Blutes bzw. der Blutzellen, die die Bildung von Blutgerinnseln begünstigen.

Auch bei verschiedenen anderen Krankheiten besteht ein erhöhtes Thromboserisiko, u. a. etwa im Rahmen einer Krebserkrankung, bei chronischen Herz-, Lungen oder Nierenkrankheiten, Schlaganfall mit Lähmung, bestimmten Autoimmunerkrankungen, chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen und Infektionen (besonders Lungenentzündung, Harnwegsinfekt und HIV).

Das Thromboserisiko wird zudem durch Bluttransfusionen, Venenkatheter und Chemotherapie erhöht.

Bei älteren Personen, bei starkem Übergewicht, Bluthochdruck, Diabetes und Krampfadern besteht ein leicht erhöhtes Thromboserisiko.

Häufigkeit

• Tiefe Venenthrombosen treten pro Jahr bei 90–130 von 100.000 Personen auf.
• Rund 70 % der Thrombosen betreffen Menschen nach dem 70. Lebensjahr. Insbesondere Bewohner*innen von Pflegeeinrichtungen haben ein erhöhtes Risiko.
• Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.

Untersuchungen

• Der Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) ergibt sich bereits aus den Symptomen und den Befunden der ärztlichen Untersuchung. Zur Bestätigung sind zusätzlich noch weitere Untersuchungen nötig.
• Da auch andere Erkrankungen Schmerzen und Schwellungen im Bein verursachen können, wird zunächst die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer TVT anhand der Krankengeschichte abgeschätzt.
• Bei niedriger Wahrscheinlichkeit für eine TVT kann eine zusätzliche Untersuchung des Blutes auf die sog. D-Dimere den Verdacht verstärken oder entkräften.
• Bei hoher Wahrscheinlichkeit für eine TVT sollte sofort eine bildgebende Untersuchung erfolgen. 

Bildgebende Untersuchungen

• Endgültig bestätigt wird die Diagnose durch spezielle Ultraschalluntersuchungen (Kompressionsultraschall und Farbduplexsonografie) der Blutgefäße im Unter- oder Oberschenkel oder im Becken oder des jeweils betroffenen Bereichs. Hier lässt sich erkennen, ob ein Gefäß ganz oder teilweise verschlossen ist.
• Eine mögliche Alternative oder zusätzliche Untersuchung ist eine Gefäßdarstellung per CT oder MRT. Gibt es Anzeichen für eine mögliche Lungenembolie, werden auch die Lungengefäße dargestellt.

Weitere Untersuchungen

• Wenn eine tiefe Venenthrombose festgestellt wird, ohne dass es dafür eine eindeutige Ursache gibt, können weitere Untersuchungen veranlasst werden, um festzustellen, ob die Blutgerinnung gestört ist oder andere Krankheiten zugrunde liegen, die mit einem erhöhten Thromboserisiko verbunden sind.

Behandlung

• Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Vergrößerung des Blutgerinnsels zu verhindern, und es schließlich aufzulösen. Durch die Behandlung werden die Beschwerden gelindert, und schweren Komplikationen (wie einer Lungenembolie) wird vorgebeugt.
• Bei Thrombosen sind grundsätzlich Kompression und eine gerinnungshemmende Therapie erforderlich.
• Die Behandlung kann bei kleineren Thrombosen ohne Komplikationen ambulant durchgeführt werden.
• Besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie, erfolgt in jedem Fall die Einweisung in ein Krankenhaus.

Einleitende Behandlung 

• In der akuten Phase werden gerinnungshemmende Medikamente angewendet. Heparin wirkt schnell und wird in den ersten Tagen per Spritze verabreicht.
• Anschließend werden mehrere Monate lang Blutverdünner in Tablettenform (z. B. Vitamin-K-Antagonisten) eingenommen, um das Blutgerinnsel ganz aufzulösen und neuen Blutgerinnseln vorzubeugen.
• Auch eine Behandlung mit anderen Gerinnungshemmern (DOAK) in Tablettenform ist in manchen Fällen möglich, bei manchen Präparaten ist zu Beginn keine Therapie mit Heparinspritzen notwendig.

Erhaltungstherapie

• An die Akutbehandlung schließt sich eine Erhaltungstherapie mit gerinnungshemmenden Medikamente von 3–6 Monaten an.
• Diese kann mit Vitamin-K-Antagonisten oder DOAK durchgeführt werden.
• Vitamin-K-Antagonisten (wie Phenprocoumon) hemmen die Funktion von Vitamin K, das die Blutgerinnung fördert.
• Während der Therapie wird der sog. INR-Wert (früher: Quick-Wert) im Blut bestimmt; dieser soll in einem bestimmten Bereich liegen, damit zum einen eine ausreichende blutverdünnende Wirkung besteht und zum anderen das Blutungsrisiko nicht zu hoch ist. Daher ist es wichtig, regelmäßig den INR-Wert zu bestimmen, um die Medikamente entsprechend richtig dosieren zu können.
• Die neueren Medikamente werden unter dem Begriff neue oder direkte orale Antikoagulanzien (NOAK oder DOAK) zusammengefasst und haben einen anderen Wirkmechanismus. Hier gibt es keinen Bluttest zur Messung der Wirksamkeit.
• In einigen Fällen (z. B. bei Patient*innen mit Nierenfunktionsstörungen, Magengeschwüren oder mit künstlichen Herzklappen) sollten diese Medikamente jedoch nicht verwendet werden, weil dann mögliche negative Effekte den Nutzen aufheben würden. Zudem dürfen DOAK nicht mit bestimmten anderen Medikamenten kombiniert werden, weil es zu Wechselwirkungen kommen kann. 
• Lassen Sie sich ärztlich beraten, welches Medikament für Sie am besten geeignet ist.
• Je nach Risiko für eine erneute Thrombose wird die Erhaltungstherapie nach 3–6 Monaten beendet oder fortgeführt, evtl. in reduzierter Dosis.

Kompressionstherapie

• Begleitend werden angepasste Kompressionsstrümpfe empfohlen, um den Blutfluss in den Venen zu unterstützen. 
• Damit soll einem sog. postthrombotischen Syndrom vorgebeugt werden.

Weitere Maßnahmen

• Bei Patient*innen, die eine Thrombose z. B. im Bereich der Beckenvenen haben, kann es auch sinnvoll sein, mithilfe eines Katheters blutverdünnende Substanzen direkt in die betroffene Vene zu spritzen, um das Gerinnsel aufzulösen (Thrombolyse).
• Selten ist es auch erforderlich, einen Thrombus chirurgisch zu entfernen.

Autorin

• Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistin, Wiesbaden