Postthrombotisches Syndrom (PTS)

Was ist das postthrombotische Syndrom?

Definition

Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist eine späte Komplikation frühestens 3–6 Monate nach einer tiefen Beinvenenthrombose. Es entsteht durch einen erhöhten Druck im Venensystem und kann im Verlauf auch zu chronischen Wunden führen.

Symptome

Typische Symptome eines postthrombotischen Syndroms sind:

• Schmerzen
• Spannungsgefühl oder Schweregefühl
• Vermehrte Krämpfe
• Schwellung und Wasseransammlung über dem Schienbein
• Hautveränderungen mit Verhärtung der Haut, rötlich-bräunlicher Verfärbung bis hin zu nicht abheilenden Wunden (Ulzerationen)

Ursachen

Das Venensystem ist zuständig dafür, das Blut aus dem Körper zurück zum Herzen zu bringen. Durch die Anspannung der Muskeln des Beins wird das Blut wiederholt nach oben gedrückt. Wichtig sind die Venenklappen, die verhindern, dass das Blut sogleich wieder zurückfließen kann.

Voraussetzung für die Entstehung eines postthrombotischen Syndroms (PTS) ist zunächst eine Thrombose der tiefen Bein-bzw. Beckenvenen (TBVT). Eine Thrombose ist ein Blutgerinnsel, das eine Vene verschließt. Im Verlauf unter Therapie bildet sich die Thrombose zurück, die Vene wird oft wieder von Blut durchflossen.

Die Symptome des PTS entstehen im Rahmen eines dauerhaft erhöhten Venendrucks. Man kann es sich vorstellen wie den Aufstau eines Flusses hinter einem Damm. Bei den Venen entsteht die Stauung entweder durch die veränderte und verengte Vene oder durch im Rahmen einer Entzündung zerstörte Venenklappen. Zusätzlich kommt es zu einer Schädigung und Vernarbung der Venenwände durch chronische Entzündungsprozesse.

Ein dauerhaft erhöhter Venendruck führt mit der Zeit zur Erweiterung der Venen. Dadurch wird die Funktion weiterer Venenklappen eingeschränkt. Gleichzeitig kommt es durch den Blutrückstau zu einer Erweiterung der kleinen Gefäße. Die Gefäßwände werden durchlässiger und Blutplasma, Eiweiße und rote Blutkörperchen gelangen ins umgebende Gewebe.

Im Verlauf kommt es zu einer Veränderung der Haut und des Unterhautfettgewebes und teilweise zur Entstehung von Wunden, die nicht von allein abheilen.

Ob sich nach einer Venenthrombose ein PTS bildet, hängt von vielen Faktoren ab. Ungünstig sind eine große Thrombose mit fehlender Wiedereröffnung in den ersten 6 Monaten, eine schon vorhergehende Thrombose der gleichen Seite oder eine vorbestehende Venenschwäche. Allgemeine Risikofaktoren sind höheres Alter, starkes Übergewicht und eine nicht optimale Therapie der tiefen Venenthrombose mit unzureichender Hemmung der Blutgerinnung („Blutverdünnung”).

Häufigkeit 

• Beim PTS handelt es sich um die häufigste Komplikation einer tiefen Beinvenenthrombose. 
• 1–3 von 1.000 Menschen in der Gesamtbevölkerung sind betroffen, es tritt bei 20–50 % aller Patient*innen nach einer tiefen Beinvenenthrombose auf.
• 5–10 % der betroffenen Patient*innen entwickeln in der Folge ein schweres postthrombotisches Syndrom. Die Wahrscheinlichkeit, dass sich innerhalb von 10 Jahren Hautgeschwüre (Ulzerationen) bilden, beträgt fast 5 %.
• 0,2 % der deutschen Bevölkerung sind von diesen Hautgeschwüren (Ulcus cruris venosum) betroffen.  
• Bei der Mehrzahl der Betroffenen entstehen die Symptome im ersten Jahr, teilweise auch erst innerhalb von 2 Jahren.
• Die Wahrscheinlichkeit, ein PTS zu entwickeln, steigt mit dem Alter: Über 1/3 der Patient*innen mit PTS sind älter als 60 Jahre.

Untersuchungen

Zunächst werden die Patient*innen nach ihren Beschwerden gefragt: Seit wann bestehen sie, wo, wie stark ausgeprägt sind sie, wann verschlechtern sie sich und was kann die Beschwerden verbessern. Dann folgt die körperliche Untersuchung. Das Bein wird überprüft auf Schwellung, Wasseransammlung, Druckschmerzen oder Hautveränderungen und Wunden. Ergänzend wird die Durchblutung der Arterien kontrolliert. Nur wenn dabei 3–6 Monate nach einer TBVT Beschwerden oder Befunde gefunden werden, kann die Diagnose „PTS” gestellt werden.

Bei Unsicherheit, ob die Beschwerden auf eine frühere Thrombose zurückzuführen sind, kann eine Ultraschalluntersuchung, eine sog. Duplexsonografie, erfolgen. Seltener wird eine Untersuchung der Venen mittels CT, MRT oder Gabe von Kontrastmitteln benötigt.

Wird nach einer Thrombose in der Ultraschalluntersuchung eine Funktionsstörung der Venenklappen gezeigt, aber es bestehen keine Beschwerden, so liegt kein postthrombotisches Syndrom vor. Viele Menschen haben Funktionsstörungen einzelner Venenklappen.

Behandlung

Da ein bereits entstandenes PTS nicht heilbar ist, ist das vorrangige Ziel eine Linderung der Beschwerden und eine Verlangsamung des Verlaufs, insbesondere bezüglich der Entstehung von Hautgeschwüren (Ulcus cruris venosum).

Physikalische Therapie

• Entstauungsgymnastik (Aktivierung der Venenpumpe)
• Bewegungssportarten (v. a. Schwimmen)
• Kneipp-Kaltwasseranwendungen
• Manuelle Lymphdrainage
• Zwischenzeitliche Kompression mit Druckmanschetten

Kompressionstherapie mit Thrombosestrümpfen

In den aktuellen AWMF-Leitlinien wird die Kompressionstherapie (unter der Beachtung von Gegenanzeigen) sowohl zur Vorbeugung eines PTS nach tiefer Beinvenenthrombose als auch zur Verlangsamung des Verlaufs eines bereits bestehenden PTS empfohlen. Sie bewirkt eine Reduzierung des Venenquerschnitts und dadurch Verbesserung der Venenklappenfunktion, eine Verbesserung des Rückstroms des venösen Blutes und damit eine Abnahme der Wassereinlagerungen in den Beinen. Auch bei der Behandlung von Hautgeschwüren (Ulcus cruris venosum) wird die Kompressionstherapie einheitlich empfohlen.

Auf einem Rezept werden die genaue Stärke der Kompression und die Machart des Strumpfes festgelegt. Im Sanitätshaus wird der Strumpf dann noch nach den Maßen ausgewählt oder ggf. nach Maß gefertigt.

Medikamente

Die medikamentöse Therapie ist wichtig bei der Therapie der tiefen Beinvenenthrombose, um die Entstehung eines PTS zu verhindern oder zumindest das Auftreten weiterer Thrombosen. Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Alle hemmen die Blutgerinnung, um neue Thrombosen zu verhindern.

Ebenfalls venenaktive pflanzliche Medikamente (z. B. Rutoside) werden nicht empfohlen, da Nutzen und mögliche Langzeitnebenwirkungen nicht abschätzbar sind.

Operation

Operative Eingriffe bzw. Eingriffe mittels eines Venenkatheters, sollten erst bei Versagen der konservativen Therapie erwogen werden und nur in Gefäßzentren mit entsprechender Erfahrung durchgeführt werden.

Der Nutzen einer chirurgischen Therapie des PTS ist bislang nicht in großen Studien belegt und muss im Einzelfall abgewogen werden. Es kommt entweder ein Venen-Bypass infrage bei verschlossenen großen Venen oder die Einlage eines Stents, eines kleinen Röhrchens zum Offenhalten der Vene.