Unerfüllter Kinderwunsch (Infertilität, Sterilität)

Definition

Es gibt keine einheitliche Definition der Begrifflichkeiten zum unerfüllten Kinderwunsch. Sterilität und Infertilität werden häufig synonym verwendet. Im aktuell gültigen Klassifikationssystem wird die Sterilität auf das Nichteintreten einer Schwangerschaft begrenzt, während die Infertilität einer Frau die Neigung zu wiederholten Fehlgeburten bezeichnet. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert die Infertilität als Ausbleiben einer Schwangerschaft nach mindestens 12 Monaten regelmäßigem ungeschütztem Geschlechtsverkehr.

Von primärer Sterilität spricht man, wenn noch nie eine Schwangerschaft bestand. Eine sekundäre Sterilität bedeutet, dass die Frau bereits einmal schwanger war. Der Begriff Subfertilität beschreibt die eingeschränkte Empfängnisfähigkeit der Frau bzw. die
eingeschränkte Zeugungsfähigkeit des Mannes.

Häufigkeit

Ungefähr 10 % der Bevölkerung leiden phasenweise oder permanent an Infertilität. Der Grund dafür liegt zu ca. 30 % bei der Frau, zu ca. 30 % beim Mann, zu ca. 30 % bei beiden, und bei ca. 10 % der Fälle sind die Ursachen unbekannt. Der Anteil derjenigen, die ungewollt kinderlos bleiben, liegt bei ca. 5 %.

Die kumulierte Wahrscheinlichkeit für das Eintreten einer Schwangerschaft bei regelmäßigem ungeschütztem Verkehr in der fruchtbaren (fertilen) Phase des Zyklus beträgt über einen Zeitraum von 6 Monaten 80 %. In einer deutschen Studie mit 346 Frauen praktizierten die Teilnehmerinnen ungeschützten Geschlechtsverkehr an ihren ermittelten Tagen für hohe Fertilität. 42 % der Frauen wurden innerhalb des ersten Zyklus schwanger, 75 % der Frauen innerhalb von 3 Zyklen und 98 % innerhalb von 1 Jahr.

Ursachen

Die häufigsten Ursachen für Kinderlosigkeit bei Frauen sind:

• Eisprungstörungen (27 %)
• Schädigungen der Eileiter (14 %), z. B. durch sexuell übertragbare Infektionen (meist genitale Chlamydien-Infektion)
• Endometriose (5 %): Eine Erkrankung, bei der sich Teile der Gebärmutterschleimhaut außerhalb der Gebärmutter befinden.
• Erkrankungen und Funktionsstörungen des Gebärmutterhalses (Zervix)
• Gebärmuttermyome (Muskelknoten der Gebärmutter)
• sexuelle Funktionsstörungen bei Frauen oder Störungen des Sexualverhaltens
• genetische Ursachen.

Eine andere mögliche Ursache für unerfüllten Kinderwunsch bei Frauen ist das Ausbleiben des Eisprungs (Anovulation). Dieser Zustand kann durch hormonelle Ursachen (u. a. bei Unterernährung, exzessivem Sport, Stress, Hypophysenerkrankungen, Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose), Schädel-Hirn-Trauma) oder Erkrankungen der Eierstöcke wie das polyzystisches Ovarsyndrom (PCO-Syndrom) bedingt sein.

Die Fruchtbarkeit der Frau nimmt mit zunehmendem Alter deutlich ab, vermutlich bereits ab dem 25. Lebensjahr, spätestens aber, wenn sie das 35. Lebensjahr erreicht hat. Die Anzahl wiederholter Fehlgeburten steigt mit zunehmendem Alter. In der Mitte des 4. Lebensjahrzehnts ist die Fertilität gering.

Die häufigsten Ursachen für unerfüllten Kinderwunsch beim Mann sind:

• mangelhafte Spermienqualität oder zu geringe Spermienkonzentration (19 %)
• Ejakulationsstörungen
• sexuelle Dysfunktion wie z. B. erektile Dysfunktion (Potenzstörung), Störungen des Sexualverhaltens
• genetische Ursachen
• frühere Sterilisierung.

Begünstigende Faktoren für Kinderlosigkeit bei beiden Geschlechtern sind chronisch entzündliche Erkrankungen, Fehlbildungen der Genitalien, psychische Faktoren, Über- oder Untergewicht, Rauchen, Medikamente (Antipsychotika, Zytostatika und andere) und schwere körperliche Erkrankungen und deren Behandlung (z. B. Operationen, Chemotherapie, Strahlentherapie).

Bei etwa 10–15 % aller Paare mit unerfülltem Kinderwunsch kann keine Ursache gefunden werden. Man spricht dann von idiopathischer Fertilitätsstörung.

Diagnostik

Bei der Anamnese wird Ihnen das ärztliche Personal Fragen zu Ihren Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme, dem regelmäßigen Geschlechtsverkehr und evtl. bereits gezeugter Kinder stellen. Bei der Frau sind zudem Fragen nach der Menstruation besonders wichtig.

Die klinische Untersuchung umfasst u. a. die Erhebung des BMI, des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Außerdem wird auf Hinweise für hormonelle Störungen geachtet (z. B. männliches Behaarungsmuster bei Frauen, Brustvergrößerung beim Mann, vergrößerte Schilddrüse, übermäßiges Schwitzen). Außerdem werden der Bauch und evtl. der After samt Mastdarm untersucht. Bei sexueller Dysfunktion kann eine neurologische Untersuchung angezeigt sein.

Bevor eine Kinderwunschbehandlung in Erwägung gezogen wird, sind spezielle fachärztlich durchgeführte Untersuchungen der Geschlechtsorgane und deren Funktion bei Frau und Mann notwendig (z. B. Spermienqualität, Eisprung und anatomische Voraussetzungen).

Die Spezialist*innen bestimmen u. a. die Sexualhormone, messen die Temperatur bei Frauen (zum Erfassen des Eisprungs) oder führen ggf. Tests auf sexuell übertragbare Erkrankungen durch. Bei gegebener Indikation wird auch eine umfassende Labordiagnostik für hormonelle Störungen angeboten.

Beim Mann werden die Spermien des Ejakulats mittels Spermiogramm beurteilt. Die Proben hierfür werden 2–7 Tage nach sexueller Enthaltsamkeit genommen.

Bei Frauen kann zudem ein transvaginaler Ultraschall zur Beurteilung von Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcken und der Hülle heranreifender Eizellen (Follikel) durchgeführt werden. Die Eileiterdurchgängigkeit kann nur durch einen chirurgischen Eingriff, einer sog. Bauchspiegelung (Laparoskopie), überprüft werden. Bei Verdacht auf Veränderungen innerhalb der Gebärmutter ist eine Hysterosalpingografie (röntgenografische Darstellung der Gebärmutter) oder evtl. eine Gebärmutterspiegelung angezeigt.

Behandlung

Allgemeine Informationen und Aufklärung

Es kann bis zu 6 Tage vor dem Eisprung zu einer Schwangerschaft kommen, am höchsten ist die Wahrscheinlichkeit 36–48 Stunden vor dem Eisprung (Konzeptionsoptimum). Bei Geschlechtsverkehr alle 2–3 Tage pro Woche ist kein weiteres Timing erforderlich. Grundsätzlich ist ein gesunder Lebensstil vorteilhaft. Ihr BMI sollte zwischen 18,5 und 25 liegen, das Rauchen sollte aufgegeben und Alkohol nur in Maßen konsumiert werden. Beim Eintreten einer Schwangerschaft ist der Alkoholkonsum unbedingt zu vermeiden.

Ansonsten richtet sich die Behandlung nach den Ursachen.

Korrektur anatomischer Gegebenheiten

Einige Ursachen können mithilfe eines größeren oder kleineren operativen Eingriffs korrigiert werden. Damit steigt die Chance auf eine Befruchtung. Bei Frauen kann beispielsweise die Entfernung von Myomen oder ggf. eine operative Korrektur von verwachsenen Eileitern durchgeführt werden. Bei Männern sollten ggf. Krampfadern im Hodensack (Varikozele) entfernt werden. Bei eingeschränkter Spermienqualität verbessert dies allerdings nicht die Prognose.

Hormonelle Stimulation

Wenn die Ursache für die Kinderlosigkeit auf eine Eisprungstörung zurückgeht, kann eine Hormonbehandlung mit Antiöstrogenen helfen. Damit steigen die Chancen für eine Befruchtung und eine Schwangerschaft. Bei polyzystischen Ovarien führt der Gebrauch eines Antiöstrogens Clomifen bei 80 % der Patientinnen zum Eisprung. Für die gleiche Patientengruppe wird auch der Einsatz von Metformin, ein Medikament bei Diabetes mellitus, empfohlen. Nach fehlendem Ansprechen auf ein Antiöstrogen kann bei ausbleibendem Eisprung auch die Gabe von Gonadotropinen indiziert sein, insbesondere bei fehlender adäquater Entwicklung der Gebärmutterschleimhaut unter Clomifen.

Intrauterine Insemination (IUI)

Bei der künstlichen Insemination (Samenübertragung) wird das Sperma in die Gebärmutter eingebracht, um die Chance auf eine Befruchtung zu verbessern. Dazu muss zuvor der Zeitpunkt für den Eisprung sorgfältig ermittelt werden. Eine begleitende Hormonbehandlung der Patientin ist möglich. In der Regel wird das Sperma durch Masturbation gewonnen und anschließend zur Steigerung der Befruchtungsfähigkeit aufbereitet. Ist das nicht möglich, können Spermien auch aus den Nebenhoden oder dem Hoden entnommen werden. Eine Insemination kann auch dann angezeigt sein, wenn ein Paar nur eingeschränkt Geschlechtsverkehr haben kann. Auf Wunsch kommt unter bestimmten Umständen auch eine Samenspende (Spermien eines anderen Mannes) zur Insemination infrage (z. B. wenn keine befruchtungsfähigen Samen produziert werden können). Die Erfolgschancen liegen bei 15–20 % pro Zyklus, kumulativ maximal bei 35–40 % über 3–4 Inseminationszyklen.

In-vitro-Fertilisierung (IVF) und intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)

Bei der In-vitro-Fertilisierung findet die Befruchtung des Eis außerhalb des weiblichen Körpers statt. Anschließend wird das befruchtete Ei in die Gebärmutter übertragen. Die Befruchtung des Eis mit den Spermien erfolgt entweder in einer Schale (IVF) oder die Spermien werden mit einer Mikropipette direkt in die Eizelle injiziert (intrazytoplasmatische Spermieninjektion, ICSI). Als vorbereitende Maßnahmen erfolgen bei der Frau die hormonelle Stimulation und die Eizellentnahme, die ultraschallgesteuert über die Scheide stattfindet (transvaginale Follikelpunktion) sowie die Bereitstellung des Ejakulates. Die In-vitro-Fertilisierung kommt u. a. bei Eileiterschäden, bei Versagen der Insemination (IUI) sowie bei seit langer Zeit unerfülltem Kinderwunsch infrage (über 5 Jahre). Bei Frauen unter 35 Jahren liegt die Erfolgsquote bei 40–49 %. Nach dem 35. Lebensjahr sinkt die Erfolgsquote um 2–6 % pro Jahr. Um das 43. Lebensjahr beträgt die Erfolgsquote nur noch 5 %. Gleichzeitig erhöht sich das Vorkommen von Fehlgeburten mit zunehmendem Alter, und um das 43. Lebensjahr endet die Hälfte der IVF-Schwangerschaften in einer Fehlgeburt.

Das Risiko für eine Placenta praevia ist bei Schwangerschaften nach IVF erhöht: 16 pro 1.000 Schwangerschaften gegenüber 3 pro 1.000 bei normaler Befruchtung. Allgemein gilt, dass das Einsetzen von mehr als einem Embryo die Erfolgsquote erhöht, aber auch mit einem höheren Risiko für Mehrlingsschwangerschaften verbunden ist. Der Gebrauch von gespendeten Eizellen ist in Deutschland nicht zugelassen. Die ICSI ist insbesondere bei herabgesetzter Spermienqualität und bei Versagen der In-vitro-Fertilisierung indiziert. Bei Frauen der Altersgruppe unter 35 Jahren kommt es in etwa 1/3 der Fälle zu einer Schwangerschaft, bei über 35-Jährigen bei etwa 1/6. Die Fehlgeburtenrate steigt mit zunehmendem Alter stark an. Es besteht ein gewisses Risiko, dass Erbkrankheiten oder genetisch bedingte Unfruchtbarkeit auf das Kind übertragen werden. Die Fehlbildungsrate ist nach In-vitro-Fertilisierung und ICSI in ähnlichem Umfang um den Faktor 1,3 erhöht.