Amyloidose

Was ist eine Amyloidose?

Definition

Unter Amyloidosen versteht man eine Gruppe von Erkrankungen, bei denen es zu einer funktionseinschränkenden Ablagerung von krankhaft verändertem, unlöslichem Eiweiß (Protein) in menschlichen Geweben und Organen kommt. Die abgelagerten Eiweiße haben eine faserartige (fibrilläre) Struktur und werden als Amyloidfibrillen (kurz Amyloid) bezeichnet.

Sie entstehen, wenn die vom menschlichen Körper gebildeten Proteine ihre dreidimensionale Struktur verändern (Fehlfaltung) und sich aneinanderlagern. Das angereicherte Amyloid kann vom Körper nicht oder nur unzureichend abgebaut werden, was zu schwerwiegenden Schäden an Organen und Geweben führen kann.

Je nach Eiweißart, aus der das Amyloid besteht, werden unterschiedliche Formen der Amyloidose unterschieden. Zu den häufigsten Subtypen gehören:

• AL-Amyloidose (68 %): Anreicherung von sog. Leichtketten, einem Bestandteil von Antikörpern
• AA-Amyloidose (12 %): Anreicherung von Serum-Amyloid A, einem entzündungsvermittelnden Protein, das im Rahmen entzündlicher Erkrankungen gebildet wird.
• ATTR-Amyloidose (9 %): Anreicherung vom fehlgebildetem Transportprotein Transthyretin (TTR), das für den Transport von Schilddrüsenhormonen im Blut verantwortlich ist.

Symptome

Die Symptome einer Amyloidose können vielfältig sein und hängen stark davon ab, welche Organe und Gewebe von der Erkrankung betroffen sind. Zu möglichen Symptomen zählen u. a.:

• Krankhafte Vergrößerungen von Organen
  • z. B. von Zunge, Leber oder Milz
• Funktionseinschränkungen der Niere bzw. vermehrter Anfall von Eiweißen im Urin
  • Äußert sich z. B. durch schäumenden Urin.
• Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
  • Äußert sich z. B. durch Atemnot, Wasserablagerungen, Ohnmachtsanfälle und Herzstolpern.
• Krankhafte Veränderung der Nerven (Polyneuropathie)
  • Äußern sich z. B. durch Fehlempfindungen (Ameisenlaufen, Taubheit), Gangstörungen und Blasenfunktionsstörungen.
• Unerklärte Durchfälle, Verstopfung, Appetitverlust und Gewichtsverlust
• Muskelschwäche, übermäßige Müdigkeit
• Trockene Augen

Ursachen

Der vermehrten Ablagerung von fehlgefalteten Proteinen können unterschiedliche Ursachen zugrunde liegen. Allen gemeinsam ist ein vermehrter Anfall von bestimmten Eiweißen, der die Folge einer unkontrollierten Überproduktion, einem verminderten Abbau oder einer verringerten Ausscheidung von Proteinen sein kann.

AL-Amyloidose

Im Zuge der AL-Amyloidose kommt es zu einer krankhaften Vermehrung von Plasmazellen im Knochenmark. Plasmazellen sind Teil unseres Immunsystems und für die Produktion von Antikörpern verantwortlich. Sind sie im Überschuss vorhanden, produzieren sie unkontrollierte Mengen sog. Leichtketten (Bestandteil der Antikörper). Die AL-Amyloidose kann im Rahmen einer bösartigen Erkrankung des Knochenmarks, dem multiplen Myelom, auftreten.

AA-Amyloidose

Die AA-Amyloidose entsteht als Folge einer vermehrten Produktion des entzündungsvermittelnden Proteins Serum-Amyloid-A, das im Zuge von Gewebsschädigungen freigesetzt wird, wie es bei chronischen Entzündungen der Fall ist. Mögliche ursächliche Erkrankung sind etwa Rheuma, familiäres Mittelmeerfieber und Tuberkulose.

ATTR-Amyloidose

Es werden zwei Formen der ATTR-Amyloidose unterschieden: die hereditäre ATTR-Amyloidose und die Wildtyp-ATTR-Amyloidose. Der hereditären ATTR-Amyloidose liegt eine Mutation des Transthyretin-Gens zugrunde, das den Bauplan für das Transthyretin-Protein enthält. Dies führt zu einer Bildung von abnormen Transthyretin-Varianten, die sich in Organen anreichern. Bei der Wildtyp-ATTR hingegen kommt es zu einer Fehlfaltung des normalen Transthyretin.

Prädisponierende Faktoren

Es gibt bestimmte Faktoren, die die Entstehung einer Amyloidose begünstigen können. Hierzu zählen:

• Chronische entzündliche Erkrankungen (Mittelmehrfieber, Rheuma) oder chronische Infektionen (Knochenmarksentzündung)
• Langfristige Dialyse
• Familiäre Vorbelastung
• Höheres Lebensalter

Häufigkeit

Für Deutschland existieren keine zuverlässigen Daten für die Häufigkeit von Amyloidosen. Pro Jahr wird die Neuerkrankungsrate in westlichen Ländern auf 0,5–1,3 pro 100.000 Einw. geschätzt. Schätzungsweise 4,0–5,8 von 100.000 Menschen leiden an einer Amyloidose.

Untersuchungen

Aufgrund der vielseitigen und unspezifischen Symptome einer Amyloidose erfolgt die Diagnosestellung häufig erst verzögert. Die auftretenden Beschwerden lassen keinen Rückschluss auf die Form der Amyloidose zu. Die Sicherung der Diagnose folgt stattdessen mittels einer Gewebsentnahme aus dem betroffenen Gewebe.

Finden Ärzt*innen in der Hausarztpraxis Anhaltspunkte für eine Amyloidose, gilt es zunächst deutlich häufigere Erkrankungen, die die Symptome erklären könnten, auszuschließen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine Amyloidose, erfolgt eine Überweisung zu Spezialist*innen. Diese können zusätzlich zu den Basis-Untersuchungsmethoden in der Hausarztpraxis (körperliche Untersuchung, EKG, Blutentnahme, Urin-Kontrolle) weitere Untersuchungen durchführen, um eine mögliche Beeinträchtigung verschiedener Organe zu erkennen. Dazu gehören u. a. Ultraschalluntersuchungen von Herz, Bauchorganen und Nerven, genetische Untersuchungen, MRT, Röntgen, CT sowie die Szintigrafie, bei der schwach radioaktive Substanzen das Amyloid sichtbar machen können.

Behandlung

Zu den Therapiezielen zählen neben der Behandlung der Grunderkrankung auch die Reduktion der Auslöserproteine und die Behandlung von Symptomen. Die Therapie hängt vom Typ der vorliegenden Amyloidose ab.

AL-Amyloidose

Das Therapieziel bei der AL-Amyloidose stellt die Reduzierung der Plasmazellmenge und damit der von ihnen produzierten Leichtketten dar. Die Behandlung erfolgt mit Chemo- und Immuntherapie oder ggf. mit autologer Stammzelltransplantation. Dabei erhalten Patient*innen ihre eigenen, zuvor entnommenen gesunden Stammzellen zurück, nachdem alle bösartigen Zellen mittels Chemotherapie zerstört wurden.

AA-Amyloidose

Bei der AA-Amyloidose gilt es, die zugrunde liegende entzündliche Erkrankung in den Griff zu bekommen und dadurch die überschießende Bildung von Serum-Amyloid-A einzudämmen. Im Fall einer rheumatischen Erkrankung erfolgt die Therapie mittels entzündungshemmender Medikamente wie TNF- oder IL1-Inhibitoren. Beim familiären Mittelmeerfieber kommt hingegen Colchicin zum Einsatz, das ebenfalls entzündungshemmend wirkt. Die Behandlung einer Tuberkulose erfolgt durch Antibiotika.

ATTR-Amyloidose

Hereditäre ATTR-Amyloidose

Ziel in der Therapie der hereditären ATTR-Amyloidose ist es, die Bildung des abnormalen TTR-Proteins zu verhindern, das TTR-Protein in seiner richtigen Form zu stabilisieren sowie bereits entstandene Amyloidablagerungen zu beseitigen. Es kommen Medikamente zum Einsatz, die das mutierte Gen, das für die Bildung des abnormen Transthyretins verantwortlich ist, stilllegen. Die Stabilisierung der gesunden TTR-Variante wird durch den Wirkstoff Tafamidis erreicht.

Eine weitere Therapieoption stellt die Lebertransplantation dar. Da > 90 % des fehlgefalteten Transthyretins in der Leber produziert werden, kann sich ein frühzeitiger Austausch des betroffenen Organs gegen ein gesundes Spenderorgan positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.

Wildtyp-ATTR-Amyloidose

Die Therapieziele der Wildtyp ATTR-Amyloidose entsprechen denen der hereditären Form. Da bei der Wildtyp ATTR-Amyloidose jedoch keine Genmutation vorliegt, liegt das Hauptaugenmerk hier auf der Stabilisation des normalen TTR-Proteins.

Weitere Therapien

Neben den beschriebenen spezifischen Therapien kommen noch weitere Maßnahmen zum Einsatz:

• Behandlung der Symptome, die durch den Befall verschiedener Organe entstehen (z. B. Herzschwäche).
• Dialyse oder Nierentransplantation bei dialysepflichtiger Nierenschwäche (Niereninsuffizienz).
• Herztransplantation bei jungen Patient*innen mit isolierter und sehr fortgeschrittener Herzschwäche
• Chirurgische Entfernung von Amyloidtumoren (selten)