Rheumatoide Arthritis (Rheuma)

Was ist eine rheumatoide Arthritis?

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine chronische Gelenkerkrankung. Die RA greift insbesondere kleine Gelenke der Extremitäten (Finger und Zehen) sowie das sie umgebende Gewebe an, grundsätzlich kann jedoch jedes Gelenk betroffen sein. Die Krankheit führt langfristig zu einer Zerstörung von Knochengewebe und Knorpel und kann auch Veränderungen außerhalb der Gelenke verursachen.

Die rheumatoide Arthritis setzt bei Frauen meist im Alter zwischen 55 und 65 Jahren ein, bei Männern rund 10 Jahre später. Frauen sind ca. 3-mal häufiger betroffen als Männer. Etwa 0,8 % der Bevölkerung leiden an RA und die Häufigkeit steigt mit dem Alter an. Auch bei Kindern kann eine der rheumatoiden Arthritis ähnliche Erkrankung auftreten, die juvenile idiopathische Arthritis (JIA).

Ursachen

Die rheumatoide Arthritis ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem auf eine unbekannte Stimulation reagiert und fälschlicherweise die Gelenkschleimhaut (Synovia) angreift (akute Arthritis). Es kommt zu einer Entzündung des Gewebes, die mit der Zeit Gelenkknorpel und Knochen zersetzt und zu irreversiblen Schäden an den Knochen führen kann.

Für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis spielen genetische Anlagen eine wichtige Rolle, hinzu kommen die Wirkung von Hormonen sowie Umweltbedingungen. Rauchen ist der wichtigste nichtgenetische Risikofaktor, und auch Übergewicht ist mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko verbunden. Wahrscheinlich besteht ein Zusammenhang zwischen einer chronischen Parodontitis (Entzündung von Zahnfleisch und Kieferknochen) und der Entstehung einer RA.

Während einer Schwangerschaft tritt bei etwa 75 % der Frauen eine Besserung auf, bei 5 % verschlimmern sich die Symptome, bei den übrigen zeigen sich keine Veränderungen. In den Monaten nach der Entbindung kommt es jedoch bei den meisten Frauen mit RA zu einem erneuten Krankheitsschub bzw. einer Verschlechterung der Symptome. Etwa 1 Jahr später sind die Beschwerden dann meist wieder so ausgeprägt wie vor Beginn der Schwangerschaft.

Symptome

Häufig kann zu Beginn ein mehrere Monate andauernder Krankheitsverlauf mit schwachen oder unklaren Symptomen vorliegen wie z. B. Appetitlosigkeit, Niedergeschlagenheit, Müdigkeit, leichtes Fieber und Gewichtsverlust. Im Laufe der Zeit können sich spezifischere Symptome entwickeln. In der ersten Phase treten in der Regel schwache Gelenkschmerzen und Morgensteifigkeit auf, typischerweise in den Gelenken der Finger und der Großzehen. Der jeweilige Verlauf ist schwierig vorherzusagen und individuell sehr unterschiedlich.

Für die Krankheit charakteristisch ist eine symmetrische Gelenkentzündung, bei der die Gelenke in jeweils beiden Extremitäten betroffen sind. Die Gelenke in den Händen sind meist schon früh befallen. Typisch ist, dass kleine Gelenke wie die Hand- und Fingergelenke betroffen sind (jedoch eher die Grundgelenke der Finger und mittleren Gelenke als die äußersten Fingergelenke). Auch die Zehengrundgelenke sind häufig beteiligt. Entzündungen größerer Gelenke wie der Kiefergelenke oder der Halswirbelsäule können ebenfalls vorkommen. In der Regel kommt es zu Schmerzen, Schwellungen und Überwärmung in den Gelenken.

Rheumatoide Arthritis kann zudem zu Erkrankungen der inneren Organe führen. Aufgrund einer Beteiligung von Nerven kann es zum Karpaltunnelsyndrom kommen. Im Bereich der Augen sind Schäden der Hornhaut und Lederhaut (Sklera) möglich. Bei ca. 30 % der Patient*innen treten in der Haut Rheumaknötchen durch Entzündungsreaktionen in der Unterhaut oder Sehnenknötchen auf. Das Herz kann in seltenen Fällen z. B. durch eine Herzbeutelentzündung (Perikarditis) betroffen sein. Die Lungen können mit ebenfalls seltenen Rippenfellentzündungen (Pleuritiden) betroffen sein.

Das Osteoporoserisiko ist – bereits durch die Erkrankung selbst und als Folge einer mehrmonatigen Kortikoid-Behandlung zusätzlich – erhöht.

Diagnose

Die Diagnose beruht auf einer Reihe verschiedener Kriterien. Hierbei geht es um Gelenkveränderungen, Bluttests und die Dauer der Symptome. Die folgenden Bedingungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer RA-Diagnose:

• Je mehr kleine Gelenke entzündet sind, desto wahrscheinlicher ist es, dass die Person an RA leidet.
• Im Blut lassen sich bestimmte Antikörper (Rheumafaktor (RF) und Antikörper gegen z. B. zyklische citrullinierte Peptide (ACPA)) nachweisen.
• C-reaktives Protein (CRP) und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) sind erhöht; diese Parameter sind allgemeine Hinweise auf ein Entzündungsgeschehen im Körper und nicht spezifisch für die RA.
• Die Symptome dauern seit mindestens 6 Wochen an und sind auf keine andere Ursache zurückzuführen.
• Es besteht eine Morgensteife für mindestens > 60 min.

Die verschiedenen Gelenke des Körpers werden systematisch untersucht. Da die Krankheit auch zu Veränderungen außerhalb der Gelenke führen kann, werden außerdem allgemeine Krankheitssymptome sowie Nacken, Augen, Herz, Lungen und Nieren geprüft.

Untersuchungen

Der Rheumafaktor kann bei 70 % der RA-Patient*innen im Blut nachgewiesen werden. Er kann jedoch auch bei einigen anderen rheumatischen Erkrankungen vorkommen und findet sich zudem bei 5 % der gesunden Bevölkerung. Der Nachweis von ACPA ist eine neue Methode, die zunehmend zur Anwendung kommt und zusätzliche Hinweise liefern kann (höhere Spezifität).

Die Blutwerte für BSG und CRP sind in der Regel erhöht, während der Hämoglobinwert bei hoher Krankheitsaktivität meist niedrig ist. Untersuchungen der Gelenkflüssigkeit zeigen eine erhöhte Anzahl von weißen Blutkörperchen in den betroffenen Gelenken.

Meist wird eine Röntgenuntersuchung durchgeführt, krankhafte Veränderungen sind auf den Bildern jedoch erst nach einer gewissen Zeit erkennbar. In der Nähe der betroffenen Gelenke und Fehlstellungen kann man Knochenabbau und Kalziumverlust in den Knochen feststellen. Mithilfe von Ultraschall (Sonografie) lassen sich entzündliche Veränderungen in den Gelenkschleimhäuten feststellen, auch wenn Schäden am Knochengewebe durch Röntgenaufnahmen möglicherweise noch nicht entdeckt werden können. Auch Verfahren wie Magnetresonanztomografie (MRT) können zum Einsatz kommen.

Grundsätzlich kann eine Vielzahl von Erkrankungen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen an den Gelenken verursachen. Es sind also oft einige Untersuchungen nötig, um verschiedene, ebenfalls mögliche Krankheiten als Grund für die Beschwerden auszuschließen und die Diagnose RA sicher stellen zu können.

Therapie

Wie bei jeder chronischen Krankheit ist es für Sie als Patient*in wichtig und hilfreich, sich gut mit Ihrer Krankheit auszukennen. Lassen Sie sich bei Ihren Arztterminen die Ursachen und den möglichen Verlauf sowie die verschiedenen Therapiemöglichkeiten ausführlich erklären. Wenn Betroffene gut informiert sind und zusammen mit den Ärzt*innen eine Entscheidung für bestimmte Behandlungsmethoden getroffen haben, ist die Chance größer, dass sie auch langfristig die Therapie durchführen, was bei der rheumatoiden Arthritis bedeutsam ist.

Bei RA ist es grundsätzlich wichtig, die Beweglichkeit und Funktion der betroffenen Gelenke zu erhalten und zu verbessern. Ein korrektes Bewegungstraining ist dafür besonders wichtig. Teilweise müssen Gewohnheiten und Arbeitstechniken, die für die Gelenke nicht zuträglich sind, geändert werden.

Medikamentöse Behandlung

Eine Reihe von Medikamenten kann die Krankheitsaktivität dämpfen und Schmerzen lindern; Ziel ist eine sogenannte Remission zu erreichen, also einen vollständigen Rückgang der Beschwerden. Es ist eine große Anzahl verschiedener Medikamente verfügbar, aus denen eine geeignete Behandlung gewählt und durchgeführt werden kann. Die Krankheit lässt sich am ehesten erfolgreich behandeln, wenn die Therapie mit spezifischen Medikamenten möglichst schnell, idealerweise innerhalb von 3–6 Monaten nach Beginn der Symptome, beginnt. Da in diesem Zeitraum oft noch keine Vorstellung bei Spezialist*innen aus dem Bereich der Rheumatologie (Fachärzt*innen für rheumatische Krankheiten) möglich ist, können auch mit RA erfahrene Hausärzt*innen die Therapie verordnen.

Die wichtigste Arzneimittelgruppe für die Behandlung von RA sind sog. „Disease Modifying Antirheumatic Drugs“ (DMARD). Diese Medikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf, indem sie die Schwellung der Gelenke und die Schmerzen lindern, Schäden an Gelenken reduzieren und die Funktionsfähigkeit der Gelenke verbessern. Mit DMARD-Präparaten ist es in den meisten Fällen möglich, die Krankheit unter Kontrolle zu bringen.

Bei schweren Gelenkentzündungen kann durch eine frühzeitig begonnene Behandlung mit DMARD die Entwicklung von Gelenkschäden verzögert werden. Beispiele für DMARD:

• Methotrexat ist ein Wirkstoff, der die Zellteilung bzw. das Zellwachstum hemmt und aufgrund seiner immunregulierenden Wirkung verwendet wird. Der Wirkstoff ist für die Behandlung von RA sehr effektiv und wird dabei in niedrigeren Dosen als in der Krebstherapie eingesetzt. Es handelt sich um das am häufigsten eingesetzte Medikament bei RA. Die Wirkung setzt in der Regel nach 4–8 Wochen ein.
• Sulfasalazin wird häufig eingenommen, wenn Methotrexat nicht geeignet ist. Der Effekt setzt nach 4–8 Wochen Behandlung ein.
• Antimalariamittel werden seit vielen Jahren zur Behandlung von RA und anderen rheumatischen Erkrankungen eingesetzt, heutzutage werden jedoch meist zunächst andere Wirkstoffe bevorzugt. Sie werden in der Regel mit anderen Antirheumatika kombiniert, um optimale Effekte zu erzielen. Der Effekt setzt nach 2–6 Monaten ein.
• Kortison wird meist in Tablettenform eingenommen oder auch über lokale Injektionen in die betroffenen Gelenken verabreicht. Kortison reduziert die Entzündung und unterdrückt die Immunantwort. Es wird zu Beginn der Behandlung häufig in Kombination mit DMARD-Präparaten eingesetzt. Kortison kann abhängig von der Dosis und der Dauer der Behandlung das Risiko für Knochenbrüche erhöhen.
• Biologika (Biopharmazeutika) stellen die neueste Medikamentengruppe zur Behandlung von RA dar. Sie werden bei aktiver Erkrankung eingesetzt, wenn die Behandlung mit Methotrexat oder anderen DMARD keine zufriedenstellenden Ergebnisse zeigt. Eine Beurteilung der Wirksamkeit ist in der Regel nach 3–6 Monaten möglich. Es besteht die Gefahr von kurz- und langfristigen Nebenwirkungen. Die Kombination von Biologika und einer Basistherapie mit Antirheumatika, wie z. B. Methotrexat, kann mit einem im Vergleich zur alleinigen Basistherapie erhöhten Risiko von schwerwiegenden Infektionen (wie z. B. Lungenentzündung) verbunden sein.

Die Behandlungen erfordern regelmäßige klinische Kontrollen und Blutuntersuchungen. Da die o. g. spezifischen Wirkstoffe gegen RA verschiedene Nebenwirkungen haben, werden bei regelmäßigen Nachuntersuchungen nicht nur die Wirksamkeit bzw. der Rückgang der Beschwerden überprüft, sondern auch untersucht, ob evtl. negative Wirkungen vorliegen (etwa eine Veränderung bestimmter Blutwerte, Funktionsstörungen von Leber oder Nieren, erhöhte Infektanfälligkeit u. a.). Wegen der möglicherweise schwächenden Wirkung auf das Immunsystem dieser Therapie sind bestimmte Empfehlungen in Bezug auf Impfungen zu beachten. Lassen Sie sich dazu ärztlich beraten.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie z. B. Naproxen und Ibuprofen haben nicht denselben positiven Effekt auf den Krankheitsverlauf wie DMARD. Die Medikamente in dieser Gruppe bewirken jedoch eine Schmerzlinderung und können zu Beginn der Erkrankung vor definitiver Diagnose oder ergänzend in Phasen mit verstärkten Symptomen verschrieben werden. Bei einer begleitenden depressiven Störung können Antidepressiva eingesetzt werden. Sie scheinen zudem eine leichte Wirkung auf die chronischen Schmerzen aufzuweisen.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Regelmäßige Krankengymnastik, selbstständiges Training, Ergotherapie und rehabilitative Aktivitäten mit multidisziplinären Teams sind für die Patient*innen sehr wichtig. Übungen im Wasser bewirken häufig eine Schmerzlinderung und eine Verbesserung der Mobilität. Auch durch Wärme- und Eisbehandlungen können die Schmerzen gelindert werden. Übergewicht führt zum einen zur zusätzlichen Belastung mancher Gelenke und reduziert zum anderen bei einigen Patient*innen die Wirksamkeit der Medikamente gegen RA. Daher ist es wichtig, auf ein gesundes Körpergewicht zu achten. Rauchen ist ein Risikofaktor für RA und mit einem schwereren Verlauf verbunden, daher ist es zusätzlich empfehlenswert, damit aufzuhören.

Für viele Betroffene sind auch Patientenorganisationen sehr hilfreich.

Physiotherapie

Es ist wichtig, die Muskeln rund um die betroffenen Gelenke zu stärken und nach eventuellen Operationen die körperliche Kraft wieder aufzubauen. Krankengymnastik hilft auch zu verhindern, dass sich Gelenke in ungünstigen Positionen versteifen. Wassergymnastik wirkt schmerzlindernd und trägt zur Stärkung der Muskeln bei. 

Ergotherapie

Individuell angepasste Hilfsmittel, die die direkte Belastung der betroffenen Gelenke reduzieren, können wichtig sein. Hier kommen z. B. Gelenkschienen oder auch spezielle orthopädisch angepasste Schuhe zum Einsatz. Häufig ist eine Anpassung des Arbeitsplatzes notwendig, um das Arbeiten zu ermöglichen. Viele Patient*innen mit rheumatoider Arthritis benötigen technische Hilfsmittel am Arbeitsplatz und für zu Hause. In einigen Fällen kann auch eine berufliche Umschulung notwendig werden.

Weitere Behandlungsmöglichkeiten

Akupunktur und andere Methoden der sogenannten Komplementärmedizin können in manchen Fällen als schmerzlindernde Behandlung probiert werden. Ihre Wirkung ist jedoch nicht belegt.

Chirurgische Eingriffe

Durch die zunehmend effektivere Therapie mit den o. g. Medikamenten ist die Zahl notwendiger Arthrodesen jedoch in den letzten Jahren gesunken.