Subarachnoidalblutung

Was ist eine Subarachnoidalblutung?

Definition

Bei einer Subarachnoidalblutung (SAB) kommt es außerhalb des eigentlichen Gehirns zu einer Blutung aus Pulsadern des Schädels in den Raum zwischen der innersten (Pia mater) und der mittleren Hirnhaut (Arachnoidea). Dabei tritt eine frühe (direkte) Hirnschädigung durch die eigentliche Blutung sowie die Störung der Durchblutung und damit der Sauerstoffversorgung des Gehirns auf.

In 1/3 der Fälle kommt es innerhalb von 3–14 Tagen zu einer verzögerten (sekundären) Hirnschädigung durch Vasospasmen (Gefäßkrämpfe) in den Blutgefäßen, die zu einer herabgesetzten Blutversorgung des Gehirns führen sowie zu allgemeinen Komplikationen wie Fieber. Eine SAB ist damit die dritthäufigste Schlaganfall-Ursache (2–7 %). Weitere Komplikationen sind ein Lungenödem sowie Herzklopfen und Herzrasen. Aufgrund des hohen Risikos einer erneuten Blutung ist eine rasche neurochirugische Behandlung notwendig.

Symptome

Typisch sind plötzliche stärkste Kopfschmerzen (Donnerschlag-Kopfschmerz), die besonders intensiv sind („schlimmste Kopfschmerzen des Lebens″,„Vernichtungskopfschmerz″). In ca. 50 % der Fälle ist der Kopfschmerz das alleinige Symptom, ansonsten kommt es außerdem zu Nackenschmerzen, Nackensteifigkeit, Lichtempfindlichkeit (Photophobie), Übelkeit und Erbrechen. Bei 2/3 der Patient*innen kommt es zu Bewusstseinsstörungen. Daneben treten Lähmungen, Sehstörungen, epileptische Anfälle (6–12 %), Blutungen des Glaskörpers des Auges (17–40 %) sowie akuter schwerer Bluthochdruck auf.

Bei 10–43 % der Fälle treten meist Stunden oder Tage vor der SAB Warnblutungen („Warning Leaks″) mit vorübergehenden Kopfschmerzen ungewohnter Art auf.

Ursachen

Eine spontane Subarachnoidalblutung tritt in ca. 85 % der Fälle aufgrund einer Ruptur eines Aneurysmas auf, also einer Aussackung einer Schlagader. Die Ursachen bei den ca. 15 %, bei denen der SAB kein Riss eines Aneurysmas zugrunde liegt, sind in 2/3 unklar, ansonsten können angeborene fehlgebildete Blutgefäße, andere Erkrankungen oder Kokainkonsum eine spontane Subarachnoidalblutung auslösen.

Zu einer traumatischen Subarachnoidalblutung kommt es  bei 20–40 % aller Schädel-Hirn-Traumata, wenn Arterien und Brückenvenen reißen.

Risikofaktoren

Rauchen, Bluthochdruck, hoher Alkoholkonsum, bestimmte Medikamente, das sog. Ehlers-Danlos-Syndrom sowie die polyzystische Nierenerkrankung (ADPKD) zählen zu den wichtigsten Risikofaktoren für SAB.

Das Risiko einer Aneurysmaruptur ist mit der Größe und Lokalisation des intrakraniellen Aneurysmas verbunden. Je größer das Aneurysma, desto größer ist allgemein die Wahrscheinlichkeit, dass es innerhalb von 5 Jahren reißt.

Häufigkeit

Zu einer aneurysmatischen SAB kommt es jährlich bei 3,7–9/100.000 Einw. In Deutschland bestehen bei ca. 2–2,5 % der Bevölkerung intrakranielle Aneurysmen.

Dabei tritt die SAB am häufigsten in der Altersgruppe zwischen 40 und 60 Jahren auf. Frauen sind etwas häufiger betroffen als Männer (Verhältnis 1,6:1).

Kopfschmerzen sind in ca. 2 % aller Fälle der Grund für eine Vorstellung in der Notaufnahme, davon erfolgen 1–3 % aufgrund einer Subarachnoidalblutung.

Untersuchungen

• Intensive und plötzliche Kopfschmerzen mit Nackensteifigkeit und reduziertem Bewusstsein sind typisch für eine Subarachnoidalblutung. Auch Warnblutungen können bei diesen Symptomen die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass tatsächlich eine SAB vorliegt.
• In der Notfalluntersuchung kann sich bereits vor einer genaueren Diagnostik der Bedarf für sofort zu ergreifende Basismaßnahmen zur Herz-Lungen-Wiederbelebung ergeben.
• In einer orientierenden neurologischen Untersuchung werden der Bewusstseinszustand kontrolliert, die Pupillenreaktion getestet und etwaige Empfindungsstörungen oder Lähmungen überprüft.
• Zur Diagnose einer SAB wird in der Akutsituation eine Computertomografie (CT) des Gehirns eingesetzt.
  • Am dritten Tag nach einer SAB sinkt die Nachweiswahrscheinlichkeit per CT von 90–95 % auf 74 % und nach 1 Woche auf 50 %.
• Zeigt die CT-Untersuchung bei weiter bestehendem starkem Verdacht normale Ergebnisse, wird ein Liquortest (Lumbalpunktion) vorgenommen. Damit können selbst kleinste Blutmengen in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Zerebrospinalflüssigkeit) nachgewiesen werden.
• Bei der radiologischen Darstellung von Gefäßen (Angiografie) oder bei der CT-Angiografie kann die Blutung lokalisiert und ein Aneurysma erkannt werden.
  • Spezielle Methoden der Angiografie ermöglichen sogar eine direkte Kombination von Diagnostik und Therapie.
• Eine Magnetresonanztomografie (MRT) hat in der Akutsituation einen untergeordneten Stellenwert, ist aber beim Nachweis einer subakuten oder älteren SAB überlegen.
• Eine Ultraschalluntersuchung des Schädels wird zum Nachweis von Gefäßkrämpfen eingesetzt.

Behandlung

• Das Ziel der Behandlung ist es, eine weitere Blutung zu verhindern und die Schäden durch die bestehende Blutung einzudämmen, um die Vitalfunktionen zu erhalten und die Symptome zu lindern sowie Komplikationen zu vermeiden.
• Im Krankenhaus wird auf eine strikte Bettruhe und die Vermeidung körperlicher Anstrengung geachtet.
• Eine Therapie mit Paracetamol oder ggf. Opiaten bzw. mit Medikamenten gegen Übelkeit und Erbrechen dient der symptomatischen Behandlung.
• Der Blutdruck wird engmaschig kontrolliert und auf < 160 mmHg gehalten, um gemeinsam mit speziellen Medikamenten das Risiko von Vasospasmen zu reduzieren.
• Ein Aneurysma sollte idealerweise innerhalb von 24 Stunden beseitigt werden, entweder durch mikrochirurgisches Clipping oder endovaskuläres Coiling.
  • Bei der endovaskulären Therapie wird das Aneurysma per Stent oder Platinspiralen verschlossen.
  • Früher bestand die vorrangige Behandlungsweise darin, per Operation das gerissene Aneurysma durch Platzierung eines Metallclips um den Aneurysmahals zu verschließen.
  • Die Entscheidung zwischen diesen Varianten hängt neben einer individuellen Nutzen-/Risiko-Abwägung und der Erfahrung der Behandler*innen ab, von dem Patientenalter, der Größe und Lage des Aneurysmas und den begleitenden Blutungen. In den meisten Fällen ist jedoch die endovaskuläre Therapie überlegen.
• Die (Früh-)Rehabilitation sollte möglichst frühzeitig noch während der Krankenhausbehandlung begonnen und anschließend ambulant oder stationär fortgeführt werden.

Autor

• Markus Plank, MSc BSc, Medizin- und Wissenschaftsjournalist, Wien