Prostatakrebs (Prostatakarzinom)

Was ist Prostatakrebs?

Definition

Die Prostata wird auch als Vorsteherdrüse bezeichnet und befindet sich unterhalb der Harnblase von Männern. Die aus der Harnblase austretende Harnröhre verläuft durch die Prostata. Die Hauptaufgabe der Prostata besteht darin, einen Teil des Sekrets für die Samenflüssigkeit zu erzeugen, das dazu dient, den Samen flüssig zu halten. Die Drüse nimmt mit dem Alter an Größe zu. Dabei muss man zwischen der häufigeren gutartigen Prostatavergrößerung (Hyperplasie) und dem Prostatakrebs (Karzinom) unterscheiden. Bei der gutartigen Prostatahyperplasie handelt es sich um eine reine Vergrößerung der Prostata ohne entartete Zellen.

Bei Prostatakrebs (Prostatakarzinom) handelt es sich meist um eine eher ungefährliche Erkrankung, die manchmal sogar keiner Behandlung bedarf, weil der Tumor nicht oder nur sehr langsam wächst und keine Beschwerden macht oder Metastasen bildet. In weniger häufigen Fällen ist Prostatakrebs eine aggressive Krebserkrankung, die schnell streuen (Metastasen bilden), Komplikationen verursachen und zum vorzeitigen Tod führen kann.

Symptome

Prostatakrebs wächst in der Regel langsam und verursacht in 90 % der Fälle keine Beschwerden. Die häufigsten Symptome sind Störungen beim Urinieren und Schmerzen im Unterleib. Wenn der Tumor weiter wächst, kann er bei einer rektalen Untersuchung zu ertasten sein sowie später zu Harnstau und Blutgerinnungsstörungen führen. Im Fall von Metastasen kann es zusätzlich zu Knochenschmerzen und -brüchen kommen.

Ursachen

Die Ursachen für Prostatakrebs sind nicht bekannt. Risikofaktoren sind ein höheres Alter und eine familiäre Häufung bei Verwandten ersten Grades. Zudem besteht eine Assoziation mit bestimmten Genmutationen.

Häufigkeit

Beim Prostatakarzinom handelt es sich um die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Deutschland. Etwa 1/4 aller Krebserkrankungen bei Männern sind Prostatakarzinome. Pro Jahr erkranken ca. 92/100.000 Männer in Deutschland neu an einem Prostatakarzinom. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren.

Untersuchungen

• Bei einem gewünschten Beratungsgespräch zur Prostatakrebsfrüherkennung werden der mögliche Nutzen sowie die Risiken (Überdiagnose und Übertherapie) eines Screenings auf einen möglicherweise erhöhten Wert des prostataspezifischen Antigens (PSA) dargestellt.
  
  • Eine erhöhte Menge an PSA im Blut kann auf Prostatakrebs hindeuten, sie steigt aber auch im Falle einer gutartigen Prostatavergrößerung sowie bei Prostata- und Harnwegsinfektionen.
  • Der schnelle Anstieg des PSA-Wertes (ca. zwischen 0,35 ng/ml und 0,75 ng/ml pro Jahr) kann ein Hinweis auf das Vorliegen eines Prostatakarzinoms sein.
  • Bei Vorliegen eines Prostatakarzinoms wird der PSA-Wert als Marker verwendet. Idealerweise sinkt er nach erfolgreicher Entfernung der Prostata unter die Nachweisgrenze ab, ein rascher Anstieg spricht für einen lokalen Rückfall oder eine Metastasierung.
  • Eine PSA-Bestimmung wird jedoch nicht standardmäßig als Früherkennungsuntersuchung angeboten.
• Zusätzlich kann nach einem Beratungsgespräch eine digital-rektale Untersuchung empfohlen werden, da bei manchen Patienten Verhärtungen oder Unregelmäßigkeiten auf der Prostataoberfläche tastbar sind.
• Per Urin- und Blutuntersuchung können Entzündungs-, Gerinnungsparameter etc. erhoben werden.
• Ggf. kann eine Ultraschalluntersuchung des Bauches oder Rektums durchgeführt werden.
• Um eine Krebsdiagnose sicherzustellen oder auszuschließen, wird eine Magnetresonanztomografie (MRT) und eine Stanzbiopsie durchgeführt. Dabei werden Zellproben gewonnen, die mikroskopisch untersucht werden.
• Genetische Tests zum Ausschluss familiärer Syndrome oder Identifizieren betroffener Gene gewinnen zunehmend an Relevanz. Zudem können sie Hinweise auf mögliche erfolgversprechende zielgerichtete Therapien geben.
• Zur Beurteilung des Tumorstadiums werden je nach Risikogruppe eine CT oder MRT des Beckens, ggf. PET-CT und Skelettszintigrafie eingesetzt.

Behandlung

• Die Behandlung hängt von der Ausbreitung des Tumors und dem Risiko ab und wird individuell nach Alter, Allgemeinzustand und Wunsch der Patienten festgelegt.
• Es wird unterschieden zwischen einem kurativen Behandlungsansatz (mögliche Heilung durch Therapie) oder einer Strategie des „abwartenden Beobachtens“ bzw. „aktiven Überwachens“.

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Active Surveillance

• Unter bestimmten Voraussetzungen ist aktives Überwachen (Active Surveillance) eine Option für Patienten mit lokal begrenzten Karzinomen.
  • Dazu ist das Einhalten der engmaschigen Kontrolluntersuchungen erforderlich, um beim Verdacht auf Tumorwachstum oder zunehmende Tumoraktivität rasch auf eine Therapie mit kurativer Intention wechseln zu können.

Chirurgische Therapie

• Die operative Entfernung der gesamten Prostata ggf. inkl. der umliegenden Lymphknoten wird als radikale Prostatektomie bezeichnet.
  
  • Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapieoption für alle Risikogruppen.
  • Ziel ist eine vollständige Entfernung des Tumors unter Vermeidung einer Harninkontinenz und möglichst auch Erhalt der Erektionsfunktion.
    • Dennoch treten bei bis zu 60 % der Patienten nach der Operation Inkontinenzprobleme auf. Bei einem Großteil der Patienten kommt es im Verlauf zu einer deutlichen Symptombesserung, ca. 10 % der Patienten leiden jedoch unter einer dauerhaften Inkontinenz.
    • Bei ca. 2/3 der operierten Patienten kommt es zudem zu einer erektilen Dysfunktion.

Strahlentherapie

• Auch die lokale Bestrahlung der Prostata von außen (perkutan) kann für alle Risikogruppen eingesetzt werden.
• Bei der sog. Brachytherapie erfolgt die Bestrahlung nicht von außen, sondern durch mehrere kleine radioaktive Strahlungsquellen. Diese „Seeds” werden mithilfe einer Hohlnadel eingebracht und verbleiben im Gewebe.
  • Durch die unmittelbare Nähe zum erkrankten Organ kann eine hohe Strahlendosis erzielt werden, ohne die umliegenden Strukturen zu stark zu schädigen.
  • Die Brachytherapie kann auch mit der lokalen Strahlentherapie kombiniert werden.

Hormonablative Therapie

• Durch die Unterdrückung der körpereigenen Testosteronproduktion kann das Tumorwachstum der üblicherweise hormonempfindlichen Karzinome gehemmt werden.
  
  • Die Unterdrückung der Hormonproduktion kann operativ durch eine Entfernung der Hoden oder durch Medikamente erfolgen.
  • Eine hormonablative Therapie wird üblicherweise in Kombination mit einer Strahlentherapie durchgeführt. Für Patienten im fortgeschrittenen Lebensalter und mit geringer Lebenserwartung oder für Patienten, die andere Therapien ablehnen, ist eine primäre hormonablative Therapie und Watchful Waiting eine Option, also das Zuwarten ohne aktive Kontrolluntersuchungen, bis Symptome auftreten.

Therapie des lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms

Chirurgische Therapie oder Strahlentherapie

• Für die Behandlung eines lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinoms stehen entweder eine radikale Prostatektomie oder eine perkutane Strahlentherapie in Kombination mit hormonablativer Therapie (24–36 Monate) als primäre Therapieoptionen zur Verfügung.

Therapie des lymphknotenpositiven Prostatakarzinoms

Chirurgische Therapie und/oder Strahlentherapie

• Eine radikale Prostatektomie mit Entfernung der Lymphknoten kann alleine oder gefolgt von einer hormonablativen Therapie mit oder ohne Strahlentherapie durchgeführt werden.
• Eine perkutane Strahlentherapie in Kombination mit hormonablativer Therapie über 2–3 Jahre kann auch als primäre Therapieoption ohne vorherige Operation eingesetzt werden.

Primäre hormonablative Therapie und Watchful Waiting

• Beim Konzept des Watchful Waiting wird nur symptombezogen nach Patientenwunsch therapiert.
• Eine hormonablative Therapie verlängert zwar das Überleben bis zum neuerlichen Tumorwachstum, die Datenlage zum Einfluss auf das Gesamtüberleben ist aber unklar.
• Bei beiden handelt es sich also um palliative Therapiekonzepte.

Therapie des rezidivierten oder metastasierten Prostatakarzinoms

Therapie des lokal begrenzten Rezidivs

• Ein Rezidiv ist ein Rückfall, also ein neuerliches Wachstum des Tumors. Richtungsweisend dafür ist häufig der ansteigende PSA-Wert.
• Patienten, die als Primärtherapie eine radikale Prostatektomie erhalten haben, können im Rezidiv von einer Strahlentherapie profitieren. Patienten, die initial bestrahlt worden sind, kann umgekehrt eine Prostatektomie angeboten werden, dabei besteht aufgrund der Vortherapie ein erhöhtes Komplikationsrisiko.

Therapie des hormonsensitiven metastasierten Prostatakarzinoms

• In Abhängigkeit von Tumorvolumen, Risikoprofil und Allgemeinzustand erfolgt eine Unterdrückung der Produktion von Androgen. Bei mehrfach metastasierten Prostatakarzinomen (max. 4 Knochenmetastasen, keine Weichteilmetastasen) erfolgt zusätzlich eine Bestrahlung der Prostata und ggf. der Knochenmetastasen.
• Eine radikale Prostatektomie wird in dieser Situation nur in Ausnahmefällen durchgeführt.

Therapie des androgenunabhangigen oder kastrationsresistenten Prostatakarzinoms (CRPR)

• Je nach Allgemeinzustand, Alter, Tumorgröße und Patientenwunsch kann eine Androgendeprivationstherapie in Kombination mit weiteren Medikamenten erfolgen.
  
  • Neue Therapieoptionen können sich aus genetischen Tests auf bestimmte Mutationen ergeben.

• Oft ist in diesem Stadium die Prognose ungünstig und keine Therapie in kurativer (heilender) Absicht mehr möglich.