Perkutane Koronarintervention, PCI
Perkutane Koronarintervention, PCI
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Was ist eine perkutane Koronarintervention (PCI)?
Definition
Die perkutane Koronarintervention (PCI) ist ein kathetergestützter Eingriff an den Herzkranzgefäßen.
Mehrere Blutgefäße versorgen den Herzmuskel mit Blut und Sauerstoff. Die Blutgefäße nennt man Herzkranzgefäße. Die Herzkranzgefäße entspringen in der Hauptschlagader (Aorta) direkt über dem Herzen. Eine PCI wird durchgeführt, wenn ein Herzkranzgefäß verengt ist. Solche Verengungen werden Stenosen genannt. Stenosen entstehen z. B. durch Ablagerungen bei Arteriosklerose. Dies wird als koronare Herzkrankheit (KHK) bezeichnet.
Eingriff
Bei dem Eingriff wird ein dünner Schlauch (Katheter) über einen Zugang an einer Schlagader z. B. am Handgelenk oder in der Leiste eingeführt. Der Katheter ist biegsam. Durch die Blutgefäße schieben die Ärzt*innen den Katheter durch die Hauptschlagader (Aorta) zu den Herzkranzgefäßen. Sie können über den Katheter einen Draht mit einem Ballon bis zu der Engstelle vorschieben. Damit können sie das verengte Herzkranzgefäß von innen aufdehnen. Der Ballon drückt die Engstelle auseinander So verbessert sich der Blutfluss wieder. Das Aufdehnen mit einem Ballon wird Ballon-Angioplastie genannt. Danach wird oft ein röhrenformiges Drahtgeflecht (Stent) eingebracht. Der Stent hält das Herzkranzgefäß offen.
Wahl des Stents
Stents sind röhrenförmige Drahtgeflechte aus Metall. Es gibt verschiedene Arten von Stents. Wenn die Stents nur aus Metall bestehen, nennt man sie Bare-Metal-Stents (BMS). Es gibt Stents, bei denen das Drahtgeflecht zusätzlich mit einem Medikament beschichtet ist. Das Medikament hemmt das Zellwachstum. Es verhindert, dass sich Zellen in der Gefäßwand übermäßig vermehren und sich das Blutgefäß im Stent wieder verengt (Restenose). Dieses Medikament wird über einen bestimmten Zeitraum abgegeben. Dadurch sinkt das Risiko einer Restenose. Solche Stents mit einer Medikamentenbeschichtung heißen Drug-Eluting-Stents (DES).
Meist werden heute DES implantiert, insbesondere bei langen Engstellen und schmalen Durchmessern sowie bei Patient*innen mit Diabetes mellitus. Es gibt aber Situationen, in denen BMS eingesetzt werden. BMS können z. B. bei kurzen Engstellen mit einem großen Durchmesser verwendet werden, sofern die betroffene Person keinen Diabetes mellitus hat. Außerdem ist die Nachbehandlung mit gerinnungshemmenden Medikamenten kürzer bei BMS. Daher kann die Wahl auf ein BMS fallen, wenn z. B. zeitnah eine dringliche Operation in einer anderen Körperregion ansteht.
Inzwischen gibt es auch Stents, die sich vollständig auflösen (bioresorbierbare Stents). Diese Stents bestehen z. B. aus Milchsäure oder Magnesium. Bis zur vollständigen Auflösung dauert es 1–4 Jahre. Bisher wurde aber noch nicht nachgewiesen, dass solche Stents besser wirken als andere Stents.
Stentimplantation
Bei akutem Koronarsyndrom (ACS)
Als akutes Koronarsyndrom werden verschiedene Formen eines akuten oder drohenden Herzinfarktes bezeichnet. Bei einem ACS wirkt eine Stentimplantation besser als eine Ballonangioplastie allein. Es sollte ein DES gewählt werden, denn dadurch sinkt die Häufigkeit von Komplikationen (kardiovaskuläre Ereignisse) und Folgeeingriffen.
Bei chronischem Koronarsyndrom (CCS)
Das chronische Koronarsyndrom bezeichnet eine chronisch-fortschreitende Erkrankung der arteriellen Herzkranzgefäße. Beim chronischen Koronarsyndrom kann es schwierig sein, das ideale Vorgehen auszuwählen. Zur Verfügung stehen eine medikamentöse Behandlung, eine PCI und eine Bypass-Operation. Für jede Patientin/jeden Patienten muss abgewogen werden, wie groß der Aufwand und das Ausmaß des Eingriffs ist, welche Risiken und Nebenwirkungen auftreten können und welcher Nutzen zu erwarten ist.
Die PCI mit Stentimplantation kann die Beschwerden durch das chronischen Koronarsyndrom lindern, aber nicht die Prognose der Krankheit beeinflussen. Unverzichtbar ist eine optimale Behandlung mit Medikamenten und eine gute Einstellung der Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit. Die Stentimplantation kann die Behandlung mit Medikamenten jedoch ergänzen.
Blutgerinnungshemmung nach Stentimplantation
Risiko der Stentthrombose
Ein Stent hält zwar das Blutgefäß offen – er ist jedoch ein Fremdkörper. Dadurch können Blutgerinnsel innerhalb der Blutgefäße entstehen, so ähnlich wie bei einer Hautwunde. Im schlimmsten Fall kann ein Blutgerinnsel im Stent den Blutfluss im Blutgefäß ganz blockieren und so einen Herzinfarkt verursachen. Das Risiko für eine Stentthrombose hängt von einigen Dingen ab. Dazu gehört die Form der Engstelle (Stenose) und die Art des Stents, aber auch die Ausrichtung des Stents und Vorerkrankungen der betroffenen Person. Eine Rolle spielt auch die Art und Dauer der gerinnungshemmenden Nachbehandlung.
Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation
Um eine Stentthrombose zu verhindern, ist eine Nachbehandlung mit Medikamenten notwendig. Die Medikamente hemmen die Blutgerinnung (umgangssprachlich „Blutverdünner”). Sie verhindern, dass die Blutplättchen (Thrombozyten) aktiv werden und verklumpen (duale Plättchenhemmung, DAPT). Es werden zwei Medikamente gleichzeitig verwendet.
Die duale Plättchenhemmung umfasst diese Wirkstoffe:
- Acetylsalicylsäure (ASS) und
- Clopidogrel, Prasugrel oder Ticagrelor (ADP-Rezeptorblocker)
Welcher ADP-Rezeptorblocker verwendet wird, hängt von der Erkrankung, der Verträglichkeit und dem Blutungsrisiko ab.
Die optimale Behandlungsdauer mit den gerinnungshemmenden Medikamenten nach einer Stentimplantation wird weiterhin erforscht.
Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation beim chronischen Koronarsyndrom (CCS)
Beim chronischen Koronarsyndrom ist ein Stent nicht immer nötig. Dennoch kann bewusst eine Entscheidung zum Stenting getroffen und der Zeitpunkt dafür ausgewählt werden (elektives Stenting). Nach einem elektiven Stenting sollte eine duale Plättchenhemmung durchgeführt werden. Folgende Behandlung wird empfohlen:
- Clopidogrel: 75 mg pro Tag für 6 Monate
- Acetylsalicylsäure (ASS): 100 mg pro Tag dauerhaft
Bei einem hohen Blutungsrisiko kann die Behandlung mit Clopidogrel auch kürzer dauern. Sie sollte aber mindestens 1 Monat dauern.
Duale Plättchenhemmung nach Stentimplantation beim akuten Koronarsyndrom (ACS)
Nach einer Stentimplantation bei ACS dauert die duale Plättchenhemmung in der Regel 12 Monate. Danach sollte die Behandlung mit Acetylsalicylsäure fortgeführt werden:
- meist Ticagrelor oder Prasugrel (bei Gegenanzeigen: Clopidogrel) für 12 Monate
- Acetylsalicylsäure (ASS) dauerhaft
Bei hohem Blutungsrisiko kann die duale Plättchenhemmung auf 3–6 Monate verkürzt werden.
Triple-Therapie
Etwa 5 % der Personen, denen ein Stent eingesetzt wurde, leiden an einem Vorhofflimmern (Rhythmusstörung mit unregelmäßigem Herzschlag) und benötigen eine intensive medikamentöse Blutgerinnungshemmung. In diesem Fall verwendet man manchmal zwei, teils aber auch drei Medikamente (Triple-Therapie). Die Triple-Therapie besteht aus einer dualen Plättchenhemmung und einem weiteren Wirkstoff aus der Gruppe der oralen Antikoagulanzien (OAK). Zu dieser Gruppe gehören z. B. Phenprocoumon (Marcumar), Rivaroxaban, Edoxaban, Apixaban oder Dabigatran. Allerdings ist das Blutungsrisiko bei der Triple-Therapie besonders hoch, deswegen werden alle drei Medikamente zusammen nur für einen kurzen Zeitraum verabreicht.
Management im Zusammenhang mit Operationen in anderen Körperregionen
Wenn nach der Stentimplantation eine Operation nötig ist, kann diese das Risiko für Folgeereignisse des Herz-Kreislauf-Systems erhöhen.
Das Risiko ist besonders hoch,
- wenn für die Operation die Nachbehandlung unterbrochen werden muss.
- wenn die Stentimplantation im Rahmen der Behandlung eines Herzinfarktes (STEMI) erfolgt ist und
- wenn die Operation im ersten Monat nach der PCI stattfinden soll.
- Wird die duale Plättchenhemmung (DAPT) unterbrochen, dann können Stentthrombosen entstehen. Dadurch können bis zu 20 % der Patient*innen versterben.
Dringende Operationen in anderen Körperregionen sollen stattfinden:
- bei einem ACS: nach mindestens 3 Monaten dualer Plättchenhemmung
- bei einer elektiven PCI: nach mindestens 1 Monat dualer Plättchenhemmung
Nicht dringende Operationen in anderen Körperregionen sollen stattfinden:
- bei einem ACS: nach mindestens 12 Monaten
- bei einer elektiven PCI: nach mindestens 6 Monaten
Bei einem geringen Blutungsrisiko wird die duale Plättchenhemmung fortgeführt. Bei einem hohen Blutungsrisiko wird die duale Plättchenhemmung pausiert. Das heißt, man setzt mindestens einen Wirkstoff vor der OP ab. Wenn möglich, soll die Person jedoch weiter ASS einnehmen. Bei einem sehr hohen Risiko für Stentthrombosen können Medikamente über Spritzen gegeben werden. Nach der Operation wird die gerinnungshemmende Nachbehandlung wieder aufgenommen.
Entscheidungsfindung
Es gibt Entscheidungshilfen für den Fall, dass mehrere Behandlungsoptionen infrage kommen. Denn die Notwendigkeit einer PCI ist nicht immer eindeutig. Lassen Sie sich hierzu beraten. Sie können auch folgende Entscheidungshilfe nutzen: Katheteruntersuchung bei koronarer Herzkrankheit: Stents einsetzen oder erst mal abwarten? Anschließend können Sie gemeinsam mit Ihren behandelnden Ärzt*innen eine Entscheidung treffen.
Einige Betroffene haben Engstellen (Stenosen) in mehreren Gefäßen oder im Hauptstamm des linken Herzkranzgefäßes (Hauptstammstenose). In diesen Fällen muss entschieden werden, ob Engstellen mit Stents oder mit einer Überbrückung (Bypass) versorgt werden. Nutzen Sie zu diesem Thema die Entscheidungshilfe Verengte Herzkranzgefäße: Stent oder Bypass? Lassen Sie sich auch bei diesem Thema beraten.
Abbildungen
Autor
- Vincent Kranz, Cand. med., Hamburg
Quellen
Literatur
Dieser Artikel basiert auf dem Fachartikel Koronarintervention, perkutane. Nachfolgend finden Sie die Literaturliste aus diesem Dokument.
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