Magenkrebs (Magenkarzinom)

Was ist Magenkrebs?

Definition

Es handelt sich bei dieser Erkrankung um einen bösartigen Tumor (Karzinom) des Magens. In mehr als 95 % der Fälle entsteht der Tumor aus dem Drüsengewebe des Magens. Solche Karzinome, die ihren Ursprung in Drüsengewebe haben, werden Adenokarzinome genannt.

Magenkarzinome werden außerdem anatomisch eingeteilt. Einige Karzinome liegen im oberen Bereich (proximal bzw. kardial), andere im unteren (distal bzw. nichtkardial). Das Karzinom kann sich auch am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen befinden. Man spricht bei diesem Bereich vom ösophagogastralen Übergang.

In weniger als 5 % ist das Magenkarzinome kein Adenokarzinom. In diesem Fall handelt es sich meist um einen gastrointestinalen Stromatumor (GIST), einen neuroendokrinen Tumor oder ein Lymphom. 

Magenkarzinome werden nach der TNM-Klassifikation eingeteilt (Grading):

• T steht für Tumor.
• N steht für Node, also Lymphknoten.
• M steht für Metastasen.

Aus der TNM-Klassifikation ergibt sich das Tumorstadium (Staging).

Symptome

Im Frühstadium verspüren betroffene Personen oft keine Symptome. Im fortgeschrittenen Stadium treten immer mehr Symptome auf. Das liegt daran, dass das Karzinom immer größer wird. Dann ist ein Schmerz über der Magengegend möglich (epigastrischer Druckschmerz). Die Lymphknoten über dem Schlüsselbein können geschwollen sein. Es kann sein, dass der Tumor den Weg des Speisebreis verlegt. Dann kann es zu folgenden Symptomen kommen:

• Schluckbeschwerden (Dysphagie, z. B. bei einem Tumor im unteren Teil der Speiseröhre)
• Erbrechen nach den Mahlzeiten (z. B. bei einem Tumor, der den Magenausgang (Pylorus) blockiert.
• Appetitverlust

Karzinome können bluten.

• Eine akute Blutung kann zu Bluterbrechen (Hämatemesis) oder zu Teerstuhl (Meläna) führen.
• Eine chronische Blutung kann dazu führen, dass die Zahl der roten Blutkörperchen im Blut sinkt. Man spricht von Blutarmut (Anämie). Sie kann sich durch Blässe äußern, aber auch durch Abgeschlagenheit, Schwindel und eine schnelle Ermüdung bei körperlicher Belastung wie Sport und Treppensteigen.

Viele Patient*innen mit einem Magenkarzinom verlieren außerdem ungewollt an Körpergewicht. Der Gewichtsverlust durch Tumorerkrankungen kann das Fettgewebe und das Muskelgewebe schwinden lassen (Kachexie).

Ursachen

Zu den Ursachen des Magenkarzinoms zählen Infektionen, ein ungesunder Lebensstil und genetische Faktoren.

• Infektion mit Helicobacter pylori: Dies ist der wichtigste Risikofaktor. Personen, die sich mit dem Bakterium Helicobacter pylori angesteckt haben, haben ein 3-fach erhöhtes Risiko, ein Magenkarzinom zu bekommen. Ungefähr 88 % der Patient*innen mit einem Magenfrühkarzinom sind mit Helicobacter infiziert.
• Lebensstil: Das Risiko ist erhöht bei Personen, die Zigaretten rauchen, Alkohol trinken oder übergewichtig sind. Gleiches gilt für Sodbrennen (Refluxerkrankung) durch Übergewicht. Diese Lebensstil-Faktoren sind für mehr als 70 % der Magenkarzinomfälle verantwortlich. Das heißt, bei vielen Betroffenen liegt sowohl eine Infektion mit Helicobacter pylori als auch ein ungesunder Lebensstil vor. Auch wer viele salzige Lebensmittel und Lebensmittel mit einem hohen Anteil an tierischen Bestandteilen verzehrt, hat ein höheres Risiko. Insgesamt wirkt sich auch ein niedriger sozioökonomischer Status ungünstig aus.
• Symptomatisches Sodbrennen (gastroösophageale Refluxkrankheit, GERD): Patient*innen mit GERD haben wahrscheinlich ein erhöhtes Risiko für ein Adenokarzinom des ösophagogastralen Übergangs, also des Übergangs zwischen Speiseröhre und Magen.
• Perniziöse Anämie: Blutarmut durch einen Mangel an Vitamin B12, der durch eine bestimmte Form einer Entzündung der Magenschleimhaut verursacht wird.
• Genetische Faktoren 
  • Verwandte ersten Grades von Erkrankten haben ein 2- bis 3-fach höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung.
  • Etwa 1 von 100 Patient*innen mit einem Magenkarzinom hat eine vererbbare Form, bei dem eine Genveränderung (Mutation) auf dem CDH-1-Gen vorliegt. Dieser Tumor wird hereditäres diffuses Magenkarzinom genannt.
  • HNPCC (Lynch-Syndrom): Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine erbliche Tumorerkrankung, die den Dickdarm betrifft. Bei Personen mit HNPCC ist auch das Risiko für ein Magenkarzinom erhöht: Es liegt um bis zu 9 % höher als bei Personen ohne HNPCC. Daher sollte bei diesen Personen ab dem 35. zusätzlich zur Darmspiegelung auch eine Magenspiegelung durchgeführt werden.
  • Peutz-Jeghers-Syndrom: Dies ist eine Tumorerkrankung mit Polypen im Dickdarm. Sie bedeutet zusätzlich ein erhöhtes Risiko für Tumore in verschiedenen Körperregionen.
  • Personen mit der Blutgruppe A haben ein erhöhtes Risiko.

Medikamente wie Omeprazol und andere Protonenpumpenhemmer, die gegen Reflux eingesetzt werden, haben offenbar keinen ungünstigen Einfluss.

Häufigkeit

Im Jahr 2020 erkrankten mehr als 5.000 Frauen in Deutschland. Das mittlere Erkrankungsalter der Frauen lag bei 75 Jahren. Bei den Männern waren es deutlich mehr, und zwar mehr als 9.000 mit einen mittleren Erkrankungsalter von 71 Jahren.

Das Magenkarzinom liegt in Deutschland bei Frauen auf Rang 6 und bei Männern auf Rang 5 der häufigsten Todesursachen durch Krebs. Magenkarzinome gehören weltweit zu den häufigsten tumorbedingten Todesursachen. Das liegt daran, dass sie erst spät Beschwerden auslösen. Dann ist der Tumor oft schon so weit fortgeschritten, dass eine Heilung nicht mehr möglich ist. Dennoch wird eine Vorsorge der Gesamtbevölkerung mit Magenspiegelungen nicht empfohlen. Denn die Zahl der Neuerkrankungen ist gering.

Untersuchungen

Die Symptome sind sehr unterschiedlich. Sie weisen meist nicht eindeutig auf die Erkrankung hin. Mögliche Hinweise sind Blässe, Gewichtsverlust, Druckschmerz im Oberbauch und tastbar vergrößerte Lymphknoten, besonders über dem linken Schlüsselbein. Im Verdachtsfall sollte die betroffene Person eine Überweisung zur Magenspiegelung (Endoskopie, ÖGD) erhalten, damit Biopsien entnommen werden. Die Überweisung sollte bei einem oder mehreren der folgenden Alarmsymptome erfolgen:

• Schluckbeschwerden (Dysphagie)
• wiederholtes Erbrechen
• Appetitverlust (Inappetenz)
• unklarer Gewichtsverlust
• Blutung im Magen-Darm-Trakt (gastrointestinale Blutung)
• unklare Eisenmangelanämie

Endoskopie

Zur weiteren Untersuchung wird normalerweise eine Endoskopie durchgeführt. Bei der Magenspiegelung sollen Biopsien aus verdächtigen Stellen entnommen werden. Dazu wird ein Schlauch mit einer Kamera durch den Mund durch die Speiseröhre in den Magen geschoben (wenn möglich, oft auch weiter bis in den Zwölffingerdarm). Durch den Schlauch kann ein Instrument zur Biopsieentnahme geschoben werden. Magenspiegelungen sind oft ambulant möglich. Zur Sedierung können Sie in der Regel ein kurzwirksames Schlafmittel erhalten. Bei der Magenspiegelung müssen Sie normalerweise nüchtern sein.

Staging

Staging bedeutet, dass das Tumorstadium bestimmt wird. Wichtig ist dabei die Suche nach Absiedelungen (Metastasen). Mehrere Verfahren können dafür verwendet werden:

• Ultraschalluntersuchung (Sonografie)
  • Sonografie als erstes Verfahren bei der Suche nach Lebermetastasen
  • Sonografie des Halses bei Karzinomen des gastroösophagealen Überganges bei der Suche nach Lymphknotenmetastasen (auch beim Magenkarzinom bei verdächtigen Symptomen)
  • Sonografie bei einer Endoskopie (Endosonografie) zur Messung der Eindringtiefe des Tumors
• Ausschluss von Fernmetastasen
  • Sonografie 
  • CT des Brustkorbs (CT-Thorax)
  • CT des Bauches (CT-Abdomen) einschließlich des Beckens
• Knochenszintigrafie, bei der ein leicht radioaktives Mittel verwendet wird, um z. B.  bei Knochenschmerzen oder Knochenbrüchen ohne erkennbaren Grund die Knochen darzustellen.
• Untersuchung der Bauchhöhle
  • Im Rahmen einer minimalinvasiven Operation (Laparoskopie, „Schlüsselloch-Chirurgie”) zum Ausschluss von Metastasen in der Leber und im Bauchfell (Peritoneum) im fortgeschrittenen Stadium (cT3, cT4)
  • Dadurch sind 92 % der fortgeschrittenen Magenkarzinome nachweisbar.

Molekulardiagnostik 

Bei diesen Untersuchungen geht es um Veränderungen im Erbgut und im DNA-Reparatursystem der Tumorzellen, die als Auslöser der Erkrankung in Betracht kommen. Dazu wird z. B. Gewebe aus einer Biopsie verwendet.

• Allen Patient*innen mit einem neu diagnostizierten Magenkarzinom wird empfohlen: 
  • molekulargenetische Testung auf Mikrosatelliteninstabilität (MIS)
  • molekulargenetische Testung auf Mismatch-Repair-Verlust (MMR Deficieny)
• Bei Patient*innen mit einem fortgeschrittenen/metastasierten Magenkarzinom ggf. HER2-Testung (Human Epidermal Growth Factor 2)
• Bei lokal fortgeschrittenem, metastasiertem oder zurückgekehrtem Karzinom, wenn eine Therapie mit PD-L1-Inhibitoren in Erwägung gezogen wird: PD-L1-Testung (Programmed Death-ligand 1).

Behandlung

Operation

Eine Operation ist die übliche Behandlung, wenn eine Entfernung des Magenkarzinoms möglich erscheint. Ziel ist eine heilende (kurative) Behandlung durch eine vollständige Entfernung des Karzinoms. Dazu müssen auch Lymphknoten in der Umgebung des Karzinoms entfernt werden.

Frühkarzinom

• Bei einem Frühkarzinom ist es unter bestimmten Umständen möglich, das Karzinom endoskopisch zu operieren. Dabei soll es in einem Stück entfernt werden (En-bloc-Resektion). Unter einer Resektion versteht man die operative Entfernung von Gewebe eines Tumors oder eines Organs.
• Nach der Operation sollte die Person eine onkologische Nachsorge erhalten.

Lokal fortgeschrittene Erkrankung

• In einigen Fällen ist es möglich, den Tumor mit dem Ziel der Heilung (kurativ) zu operieren. Es werden auch einige relevante Lymphknoten entfernt, die sich in der Umgebung des Magens bzw. der Bauchspeicheldrüse befinden. Die Bauchspeicheldrüse liegt hinter dem Magen.
  • Bei der Operation wird zumindest ein Teil des Magens entfernt (distale Gastrektomie).
  • Möglicherweise muss der gesamte Magen entfernt werden (totale Gastrektomie).
  • Es sollen etwaige Absiedelungen (Metastasen) im Bereich des Bauchfells (Peritoneum) gefunden werden. Dazu wird minimalinvasiv mit Schlüsselloch-Chirurgie der Bauchraum untersucht (Laparoskopie).
• Zusätzlich wird in der Regel eine Chemotherapie durchgeführt.

Palliative Operation

Nur in Einzelfällen ist eine palliative Operation im nicht heilbaren Stadium angezeigt.

Lymphknotenentfernung (Lymphadenektomie)

Damit die Lymphknoten aus pathologischer Sicht tumorfrei erklärt werden können (pN0), müssen mindestens 16 Lymphknoten aus der Umgebung des Tumors untersucht werden und tumorfrei sein.

Unvollständige Resektion

In einigen Fällen gelingt zunächst nur eine teilweise Entfernung des Tumors (unvollständige Resektion).

• Danach ist möglicherweise eine zweite Operation zur vollständigen, heilenden (kurativen) Resektion möglich. 
• Alternativ kann eine kombinierte Radiotherapie und Chemotherapie durchgeführt werden.

Wiederherstellung der Gewebeform und Gewebefunktion (Rekonstruktion)

Eine Rekonstruktion kann z. B. nach einer vollständigen Entfernung des Magens (Gastrektomie) sinnvoll sein.

• Es gibt kein Standardverfahren für eine Rekonstruktion. 
• Die Technik, die bei vielen Operationen bevorzugt wird, wird die ausgeschaltete Roux-Schlinge (Zusammennähen von Magen- oder Speiseröhre mit einem Dünndarmabschnitt) genannt. 
• Bei einigen Operationstechniken kann der Pförtner (Pylorus) am Übergang zum Dünndarm erhalten werden. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit dafür, dass später eine Störung der Magenentleerung auftritt (Dumping-Syndrom).

Erneutes Karzinom (Rediziv)

Bei einem einzelnen Rezidiv ist eine weitere Operation möglich.

Metastasen

Im Einzelfall können begrenzte Metastasen entfernt werden, die erst während der Operation entdeckt werden.

Chemotherapie

Chemotherapie kurz vor bzw. nach der Operation (perioperative Chemotherapie)

Eine perioperative Chemotherapie ist angezeigt in den Tumorstadien IB–III. Dazu ist derzeit eine Kombination aus vier Wirkstoffen am wirksamsten (FLOT-Schema). Das FLOT-Schema enthält diese Wirkstoffe:

• 5-Fluorouracil (5-FU)
• Folinsäure
• Oxaliplatin
• Docetaxel

Chemotherapie zur Vorbereitung der Operation (neoadjuvante Chemotherapie)

Diese Chemotherapie findet statt, bevor operiert wird. Das Ziel ist dabei, die Zellzahl des Tumors zu verringern, damit er sich operativ besser entfernen lässt. Der Therapieerfolg der neodajuvanten Chemotherapie sollte mit einer CT und einer Magenspiegelung beurteilt werden. Falls sich der Tumor jedoch trotz Chemotherapie örtlich weiterentwickelt, dann sollte die Chemotherapie abgebrochen werden. Für diesen Fall wird eine frühzeitige Operation empfohlen.

Chemotherapie nach der Operation (adjuvante Chemotherapie)

Auch wenn schon eine Chemotherapie vor der Operation durchgeführt wurde, kann danach eine adjuvante Chemotherapie sinnvoll sein. Ob die Entscheidung zur adjuvanten Chemotherapie fällt, wird am besten im Team mit Ärzt*innen aus verschiedenen Fachdisziplinen entschieden. Bei der Entscheidung kommt es u. a. darauf an, wie sich der Tumor entwickelt hat, wie gut die betroffene Person eine Chemotherapie verträgt und wie es ihr insgesamt geht. Zur Chemotherapie wird z. B. der Wirkstoff 5-Fluorouracil (5-FU) verwendet.

Palliative Chemotherapie

Eine Chemotherapie kann auch eingesetzt werden, um den Fortschritt der Erkrankung zu bremsen und um die Symptome zu lindern. Dieser Ansatz (palliative Therapie) wird gewählt, wenn eine Heilung nicht zu erreichen ist. Die Therapie soll die Lebensqualität erhalten und die Überlebenszeit verlängern. Ein hohes Alter spricht nicht gegen die Behandlung.

Wirkstoffe

Die Therapie sollte so früh wie möglich nach Diagnosestellung eingeleitet werden. Engmaschige Kontrollen sind wichtig, um den Therapieerfolg zu bewerten. Zum Einsatz können u. a. diese Wirkstoffe kommen:

• Oxaliplatin
• 5-Fluorouracil (5-FU)
• Capecitabin
• Nivolumab/Ipilimumab
• In bestimmten Fällen Trastuzumab, alternativ Pembrolizumab

Zweitlinien-Chemotherapie nach Rezidiv

Auch nach einer zunächst erfolgreichen Chemotherapie ist es möglich, dass ein erneuter Tumor auftritt (Rezidiv). Dann ist eine Zweitlinien-Chemotherapie angezeigt, solange die betroffene Person nicht zu sehr geschwächt ist. Das Behandlungsschema orientiert sich meist an der ersten Therapie.

Strahlentherapie (Radiotherapie)

In folgenden Fällen kann eine Strahlentherapie sinnvoll sein:

• Eine Operation wäre für die betroffene Person eine zu große Belastung.
• Die betroffene Person hat ein lokal begrenztes Adenokarzinom, das nicht operativ entfernt werden kann.

Komplementäre Methoden 

• Eine Misteltherapie kann die Lebensqualität verbessern; sie wirkt aber nicht lebensverlängernd.
• Chinesische Kräutermischungen werden nicht empfohlen.
• Probiotika können bei Durchfall eingesetzt werden, allerdings nicht bei einem geschwächten bzw. unterdrückten Immunsystem.
• Akupunktur
• Achtsamkeitsbasierte Verfahren/Mind-Body-Medizin. Diese Ansätze können zur Linderung von Ängsten und Stress dienen und die Lebensqualität verbessern.

Weitere palliative Behandlungsmethoden

• Wenn der Tumor den Magen oder die Speiseröhre einengt und die Nahrung nicht in den Darm passieren kann:
  • Einlage eines Stents zum Offenhalten der betroffenen Region
  • Operativer Eingriff, bei dem der Magen mit dem Dünndarm verbunden wird (Gastroenterostomie).
  • Ernährung von außen über eine Sonde, die im Dünndarm mündet.
  • palliative Bestrahlung
  • Entfernung von Magenabschnitten in Ausnahmefällen
• Bei Blutungen aus dem Tumor
  • Verschluss der blutenden Gefäße über geeignete Katheter (Embolisation)
  • operative Entfernung des Tumorgebiets
  • Strahlentherapie (bei einer chronischen Sickerblutung)