Harnblasenkrebs

Was ist Harnblasenkrebs?

Definition

Der Harnblasenkrebs wird auch Blasenkarzinom genannt. Es handelt sich um einen bösartigen (malignen) Tumor. Er entsteht meist aus der Schleimhaut der Blase, dem Urothel.

• 75 % wachsen zum Zeitpunkt der Erstdiagnose noch nicht in die Muskelschichten der Blase ein (nicht-muskelinvasives Blasenkarzinom, NMIBC).
• Eine Minderheit wächst in die Muskelschichten ein (muskelinvasives Blasenkarzinom, MIBC).
• Wenige Karzinome bilden zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bereits Absiedelungen, die als Metastasen bezeichnet werden (metastasiertes Blasenkarzinom).

Symptome

Der Harnblasenkrebs ist zunächst meist unauffällig. Erstes Anzeichen ist in der Regel Blut im Urin. Schmerzen treten dabei oft nicht auf. Das Blut kann mit bloßem Auge sichtbar sein (Makrohämaturie). Teils lässt es sich nur durch einen Harnstreifentest nachweisen (Mikrohämaturie).

Wenn der Krebs örtlich fortgeschritten ist, leiden betroffene Personen oft unter Beschwerden und Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie). Auch ein vermehrter Harndrang ist möglich (bei insgesamt gleichbleibender Harnmenge).

In manchen Fällen fällt ein Blasenkarzinom erst dann auf, wenn Absiedelungen (Metastasen) entstehen. Das kann zum Beispiel zu Knochenschmerzen führen.

Ursachen

• Zigaretten: Das Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor: Mehr als 50 % der Fälle lassen sich damit in Verbindung bringen. Je mehr und je länger eine Person raucht, umso höher ist das Risiko. Im Körper entstehen beim Rauchen bestimmte Substanzen, nämlich aromatische Amine und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe. Diese können Krebserkrankungen begünstigen.
• Bestimmte Berufe: Die gleichen krebserzeugenden Substanzen – und zusätzlich chlorierte Kohlenwasserstoffe – kommen auch in manchen Chemikalien vor. Daher ist das Risiko bei einigen Berufen erhöht. Dazu zählen Berufe, in denen Farbstoffe, Metalle und Petroleum verarbeitet werden. Bis zu etwa 20 % der Fälle hängen mit beruflichem Kontakt zu auslösenden Substanzen zusammen. Das Blasenkarzinom kann ggf. als Berufskrankheit anerkannt werden.
• Beckenbestrahlung: Das Risiko ist bei Personen erhöht, die eine Strahlentherapie im Bereich des Beckens hatten. Das geschieht beispielsweise bei einem Prostatakarzinom oder einem gynäkologischen Tumor.
• Bilharziose (Schistosomiasis): Die Bilharziose ist eine Tropenkrankheit durch Würmer, die in Süßwasser leben. Sie kann akut und chronisch verlaufen und mehrere Organe befallen. Eine chronische Bilharziose der Blase kann die Entstehung eines Blasenkarzinoms begünstigen. Möglicherweise gilt das auch für andere chronische Infektionen.

Häufigkeit

Das Blasenkarzinom ist weltweit die 10. häufigste Krebserkrankung. Bei Männern handelt es sich um den 7. häufigsten malignen Tumor. Das mittlere Erkrankungsalter beträgt bei Männern 75 Jahre, bei Frauen 77 Jahre.

Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Jede Person mit sichtbar blutigem Harn (Makrohämaturie) sollte unbedingt weiter untersucht werden. Es gibt viele gutartige Gründe für Blut im Urin, aber in seltenen Fällen kann es der erste Hinweis auf eine Krebserkrankung der Harnblase sein. In der Hausarztpraxis wird genauer befragt zu Beschwerden beim Wasserlassen und bei Frauen zu gynäkologischen Problemen und Periodenblutung. Die betroffene Person wird um eine Harnprobe gebeten. Es wird Blut entnommen. Eine Ultraschalluntersuchung der Blase bzw. Harnwege ist teilweise sinnvoll. Bei Verdacht auf einen bösartigen Tumor erhält die betroffene Person eine Überweisung zur Urologie.

Bei Spezialist*innen

• Blasenspiegelung (Zystoskopie): Zur Diagnosesicherung erfolgt eine Blasenspiegelung (Zystoskopie). Dazu wird ein dünner Schlauch mit einer Kamera durch die Harnröhre eingeführt. Es können Gewebeproben entnommen und untersucht werden (Biopsie). Es gibt mehrere Varianten, wie die Blaulichtzystoskopie, bei der eine fluoreszierende Substanz verwendet wird. Außerdem kann die sog. TURB (siehe Behandlungsmethoden) sowohl zur Diagnose als auch zur Behandlung eingesetzt werden.
  
• Untersuchung der verdächtigen Zellen (Zytologie): Aus Biopsie und entferntem Gewebe werden die Zellen untersucht, um festzustellen, ob es sich um Tumorzellen handelt.
• Molekulare/genetische Marker: Nur in bestimmten Fällen ist es hilfreich, bestimmte Rezeptoren auf Zellmembranen zu bestimmen. Das Ergebnis kann die Therapie beeinflussen. Folgende Rezeptoren können wichtig sein:
  
  • PD-L1-Rezeptor
  • EGFR-Rezeptor

Bildgebung

Wenn sich der Verdacht auf ein Blasenkarzinom bestätigt, können je nach Stadium diese bildgebenden Verfahren folgen:

• CT-Urografie (Computertomografie mit Darstellung der Harnwege)
• MRT von Bauch und Becken (Magnetresonanztomografie oder Kernspin)
• CT des Brustkorbs (CT-Thorax) oder des Bauches (CT-Abdomen)
• PET-CT (nur in besonderen Fällen: Einsatz zur Suche von Metastasen im Körper)
• Skelettszintigrafie (nur in besonderen Fällen: Einsatz zur Suche von Metastasen im Knochen)

Behandlung

Je nach Stadium kommen verschiedene Behandlungsansätze infrage.

• Die Behandlung des nicht-muskelinvasiven Karzinoms mit geringem Risiko besteht meist in der Entfernung des Karzinoms durch einen Eingriff über die Harnröhre und eine einmalige Gabe eines Chemotherapeutikums (Medikament zur Behandlung von Krebs) in die Harnblase.
• Beim nicht-muskelinvasiven Karzinom mit mittlerem Risiko erfolgt ebenfalls die Entfernung des Karzinoms, gefolgt von einer wiederholten Chemotherapie in die Blase oft über 1 Jahr oder eine Behandlung mit BCG (siehe Therapiemethoden).
• Beim nicht-muskelinvasiven Karzinom mit höherem Risiko erfolgt entweder eine längere BCG-Therapie über 3 Jahre, oder es wird die gesamte Blase operativ entfernt.
• Das muskelinvasive Karzinom wird durch eine kombinierte Therapie behandelt: Eine Chemotherapie wird oft schon vor der Operation eingesetzt, evtl. in Kombination mit einer Immuntherapie (sog. Checkpoint-Inhibitoren). Als Operation wird eine radikale Zystektomie durchgeführt (siehe Therapiemethoden). Danach folgt evtl. eine Chemotherapie, Immuntherapie oder seltener eine Strahlentherapie. Eine blasenerhaltende Therapie ist nur in Ausnahmefällen möglich.
• Beim metastasierten Karzinom wird eine kombinierte Immuntherapie empfohlen alternativ eine Chemotherapie evtl. mit Strahlentherapie oder Operation.

Erläuterung der Therapiemethoden

Transurethrale Blasenresektion (TURB)

Bei diesem Eingriff wird ein Endoskop verwendet, das durch die Harnröhre eingeführt wird. Dadurch kann ohne Bauchschnitt der Tumor mit einer Elektroschlinge abgetragen werden. Manchmal werden auf diese Art auch nur Gewebeproben entnommen.

Intravesikale Chemotherapie

Bei der intravesikalen Chemotherapie wird der Wirkstoff direkt in die Blase eingebracht. Man spricht auch von einer Instillation. Mögliche Wirkstoffe sind beispielsweise Mitomycin, Epirubicin und Gemcitabin.

BCG-Instillation

BCG steht für Bacillus Calmette-Guérin. Es handelt sich um abgeschwächte Tuberkulose-Bakterien, die als Impfstoff gegen Tuberkulose verwendet werden. Die Forschung hat herausgefunden, dass BCG direkt gegen Tumorzellen wirkt. Außerdem aktiviert BCG das Immunsystem. Der Wirkstoff wird, ähnlich wie bei der Chemotherapie, direkt in die Blase eingebracht. Die Behandlung wirkt sogar besser als die intravesikale Chemotherapie. Allerdings sind Nebenwirkungen häufiger. In bestimmten Fällen ist eine BCG-Instillation nicht möglich (z. B. bei Makrohämaturie oder Immunschwäche).

Radikale Zystekomie (Entfernung der Blase, Lymphknoten und umgebenden Organe)

Bei dieser Operation wird die gesamte Blase entfernt.  Bei Männern entfernt man zusätzlich die Prostata und die Samenbläschen. Bei Frauen entfernt man zusätzlich die Harnröhre, Teile der Vagina und die Gebärmutter. Bei beiden Geschlechtern werden außerdem einige Lymphknoten und Teile der Harnleiter entfernt. Eine Entfernung der regionalen Lymphknoten wird Lymphadenektomie genannt. Sie gilt als Standardverfahren, da sich Tumorzellen auf die Lymphknoten ausbreiten können. 

Nach der Operation gibt es verschiedene Methoden, um den Harn abzuleiten: Die Harnleiter, die den Urin von den Nieren in die Blase führen, können mit der Haut verbunden werden. Sie enden dann in einer künstlichen Öffnung in der Bauchdecke. Dort kann ein Beutel den Urin auffangen. Falls nötig, kann auch ein Stück Dünndarm abgetrennt werden und den Harn nach außen zur Haut leiten. In manchen Fällen wird aus einen Dünndarmabschnitt eine neue Blase gebildet, die wieder mit den Harnleitern verbunden wird.

Chemotherapie über die Vene

Die Chemotherapie in Form von Infusionen kann vor oder nach Operation eingesetzt werden. Der wichtigste Wirkstoff ist Cisplatin. Alternativ kann eine Immuntherapie sinnvoll sein.

Strahlentherapie (Radiotherapie)

Eine Strahlentherapie wird manchmal nach einer Operation durchgeführt. Die Behandlung soll zurückgebliebene Tumorzellen bekämpfen. Auch bei Metastasen kann sie eingesetzt werden.

Immuntherapie

Die Immuntherapie ist eine neue Therapieform, die beim muskelinvasivem oder metastasiertem Blasenkarzinom zum Einsatz kommt. Bei einem metastasierten Blasenkarzinom wird eine Kombinationstherapie mit mehreren Medikamenten empfohlen. Ein Prinzip nennt sich Antikörper-Wirkstoff-Konjugat: Das Medikament, das die Krebszellen abtötet, wird dabei an einen Antikörper gebunden, der speziell an der Krebszelle andockt.

Das zweite Prinzip sind die Checkpoint-Inhibitoren: Bestimmte Immuncheckpoints dämpfen das Immunsystem im Körper, damit es nicht körpereigenes Gewebe angreift. Die Krebszellen verstärken diese Checkpoints und schwächen damit das Immunsystem. Es kann den Krebs nicht mehr bekämpfen. Durch die Medikamente werden die Checkpoints blockiert und damit das Immunsystem hochgefahren. Es kann also besser die Krebszellen bekämpfen.

Palliative Behandlung

In manchen Fällen ist eine Heilung nicht mehr möglich. Dann sind eine Lebensverlängerung und ein Erhalt der Lebensqualität das Hauptziel der Behandlung. In der palliativen Therapie wird immer abgewogen zwischen Lebensqualität und -verlängerung, um betroffene Menschen zu unterstützen. Es steht neben den o. g. Therapien eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung, um Beschwerden zu lindern, z. B.:

• Medikamente gegen Schmerzen
• Medikamente gegen Übelkeit und Erbrechen
• Medikamente gegen Verstopfung
• Medikamente gegen Angst
• Medikamente gegen Depressionen