Fisteln zwischen Geschlechtsorganen und  Harnwegen bzw. Darm (Genitalfisteln)

Was sind Genitalfisteln?

Definition

Bei einer Fistel handelt es sich um krankhafte Verbindungsgänge zwischen Organen. Genitalfisteln können von den weiblichen Geschlechtsorganen zu den Harnwegen (urogenitale Fisteln) oder zum Darm führen (enterogenitale Fisteln).

Urogenitale Fisteln gibt es in mehreren Formen: 

• Vesikovaginale Fistel (zwischen Scheide und Harnblase; häufigste Variante)
• Ureterovaginale Fistel (zwischen Scheide und Harnleiter)
• Vesikouterine Fistel (zwischen Gebärmutter und Harnblase)
• Ektopischer Ureter (ein Harnleiter, der Harn aus der Niere abführt, mündet in die Scheide statt in die Harnröhre)

Enterogenitale Fisteln

• Rektovaginale Fisteln (zwischen Scheide und Enddarm; häufigste Variante)
• Kolovaginale Fistel (zwischen Scheide und Dickdarm)
• Selten führt eine Fistel von der Scheide zum Dünndarm.

Symptome

Urogenitale Fisteln

Das typische Symptom ist eine Harninkontinenz. Sie beginnt oft 1–2 Wochen nach einer Operation im Bereich der Unterbauchorgane im Becken. Bei sehr kleinen Fisteln entsteht teilweise nur ein wässriger Ausfluss aus der Scheide. Das Wasserlassen ist in diesem Fall nicht beeinträchtigt.

Enterogenitale Fisteln

Enterovaginale Fisteln können zu Stuhlabgang über die Scheide führen. Häufiger ist allerdings der Abgang von Luft und Schleim. Es kann sich ein unangenehmer Geruch entwickeln. Auch Stuhlinkontinenz ist möglich, wenn die Fistel die Funktion des Afterschließmuskels beeinträchtigt.

Ursachen

Die häufigste Ursache ist eine Operation im Bereich des Beckens. Dazu zählen gynäkologische Operationen wie eine Gebärmutterentfernung (Hysterektomie), aber auch die Entfernung von Dickdarmabschnitten (Rektumresektion).

Ursachen für urogenitale Fisteln

• Gynäkologische Operationen – wie eine Gebärmutterentfernung – sind häufigste Ursache für vesikovaginale Fisteln.
• Bestrahlung von Tumoren des kleinen Beckens (teilweise Jahrzehnte später)
• Geburtsverletzungen wie ein starker Riss der Gebärmutter (Uterusruptur Grad IV), Geburtsverzögerung oder instrumentelle Entbindung
• Nach Kaiserschnitten
• Entzündungen z. B. von Darmdivertikeln (Divertikulitis)
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
• Einwachsende Tumoren, z. B. bei Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom), Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) oder Absiedelungen (Metastasen)
• Angeborene Erkrankungen, z. B. Harnleiterektopie
• Verletzung durch Gewalteinwirkung

Ursachen für enterovaginale Fisteln

• Bei rektovaginalen Fisteln: Rektumresektion, Operation bei Beckenbodeninsuffizienz oder Hämorrhoidenoperation
• Eine Entbindung mit einem starken Dammriss (Grad III–IV)
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa
• Entzündete Divertikel (Divertikulitis) im Dickdarm (oft bei kolovaginaler Fistel)
• Einwachsender Tumor des kleinen Beckens

Häufigkeit

Genitalfisteln entstehen in den Industrieländern fast immer als Komplikation nach Operationen im Beckenraum, sind insgesamt aber sehr selten. Nach einer Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) erkrankt weniger als 1 von 1.000 Frauen. Die häufigste urogenitale Variante ist die Fistel zwischen Scheide und Harnblase. Die häufigste enterovaginale Form ist eine Fistel zwischen Scheide und Enddarm.

In armen Ländern sind Genitalfisteln aufgrund unzureichender Geburtshilfe deutlich häufiger. Dort sind schätzungsweise mindestens 2.000.000 Frauen betroffen.

Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Oft genügen die Krankengeschichte und die Untersuchung, um die Diagnose zu stellen. Auch wenn Sie das Thema als unangenehm empfinden, sollten Sie daher früh das ärztliche Gespräch suchen. Schildern Sie eine mögliche Harn- oder Stuhlinkontinenz. Außerdem sollten sie kürzliche Operationen oder eine Geburt besprechen. Ebenso wichtig ist eine Strahlenbehandlung eines Tumors im kleinen Becken – selbst dann, wenn sie viele Jahre zurückliegt.

Wenn der Verdacht besteht, erhalten Sie eine Überweisung, beispielsweise zur Gynäkologie, Urologie oder Chirurgie.

In der Praxis für Gynäkologie

In der Scheide kann die Fistelöffnung zu sehen sein. Außerdem lässt sich häufig Harn nachweisen. Dazu kann man auch gefärbte Flüssigkeit in die Harnblase einbringen und überprüfen, ob sich ein eingelegter Tampon verfärbt. Weitere mögliche Untersuchungen sind Ultraschalluntersuchungen durch die Scheide (transvaginaler Ultraschall).

In der Praxis für Urologie

Hier können die Harnwege untersucht und eine Blasenspiegelung (Zystoskopie) durchgeführt werden.

In der Praxis für Radiologie

Eine Röntgenuntersuchungen der Harnwege (Urogramm) kann notwendig sein. Manchmal wird eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt.

In der Praxis für Gastroenterologie

Bei einem Verdacht auf Fisteln zum Dick- oder Enddarm können weitere Untersuchungen nötig sein. Dazu gehört ein Fragebogen, mit dem man eine Stuhlinkontinenz feststellt. Möglicherweise wird der Afterschließmuskel untersucht. Außerdem kann man die Schließkraft des Muskels messen (Manometrie). Eine Enddarm- oder Darmspiegelung (Rektoskopie, Koloskopie) oder eine Ultraschalluntersuchung der Darmwand (Endosonografie) können bei einem Verdacht auf enterogenitale Fisteln angezeigt sein.

Behandlung

Genitalfisteln erfordern normalerweise eine Operation. Bei enterovaginalen Fisteln ist zusätzlich die Behandlung der Ursache (z. B. Tumor, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) besonders wichtig.

Behandlung urogenitaler Fisteln

• Operation: Die Fistel wird im Rahmen einer Operation behandelt. Sie wird herausgeschnitten und ihre Öffnungen werden verschlossen. Es gibt mehrere mögliche Zugänge: In einigen Fällen erfolgt der Zugang über die Scheide, in anderen Fällen durch die Bauchdecke (intraperitonealer Zugang) oder knapp über dem Schambein (extraperitonealer Zugang, suprapubischer Zugang). Manchmal wird eine möglichst schonende Bauchspiegelung gemacht (Laparoskopie) oder nur ein Stent (Röhrchen aus Drahtgeflecht) eingelegt (bei uterovaginalen Fisteln).
  
• Östrogen: Bei Fisteln ist das Gewebe oft entzündet, verhärtet und geschwollen. Östrogen macht das Gewebe weicher. Das Östrogen wird für 3–6 Monate eingenommen oder aufgetragen (manchmal auch kürzer), anschließend wird operiert. Wenn eine Operation der Organe im Becken der Auslöser war und die Fistel innerhalb von 3–7 Tagen entdeckt wird, kann man auf das Östrogen verzichten und sofort operieren.
• Dauerkatheter: Bei kleinen oder früh entdeckten Fisteln kann ein Schlauch (Katheter) in die Harnröhre gelegt werden. Diese Behandlung dauert mehrere Monate. Zusätzlich werden Medikamente verschrieben, die die Blasenfunktion beeinflussen (Anticholinergika).

Behandlung enterogenitaler Fisteln

• Operation: Rektovaginale Fisteln kann man u. a. mit einem Zugang über den Enddarm operieren. Die Fistel wird dabei mit einem Stück Schleimhaut abgedeckt (Mukosa-Flap). Wenn nötig, wird die Form des Schließmuskels wiederhergestellt (Schließmuskelrekonstruktion, Sphinkteroplastik). Alternativ erfolgt der Zugang über den Dammbereich oder die Bauchdecke. Nur in komplizierten Fällen sollte vorübergehend ein künstlicher Darmausgang geschaffen werden (Anus praeter). Trotz dieser vielen Ansätze gibt es allerdings derzeit kaum wissenschaftliche Daten zur Operation bei rektovaginalen Fisteln.
• Konservative Behandlung: Bei kleinen Fisteln mit leichten Beschwerden kann man evtl. auf eine Operation verzichten. Dies gilt besonders für Fisteln nach einer Geburt. Die Heilungsrate beträgt dann bis zu 66 %. Es werden Sitzbäder und stuhlaufweichende Medikamente empfohlen, die für ca. 3–6 Monate eingenommen werden sollen. In einigen Fällen wird abgestorbenes Gewebe entfernt (Débridement). Bei einer Infektion erhalten Sie ein Antibiotikum.
• Behandlung der Grunderkrankung: Besonders die Behandlung rektovaginaler Fisteln bei Morbus Crohn kann schwierig sein. Eine akute Entzündung durch eine Grunderkrankung wie Morbus Crohn sollte möglichst vor der Operation abheilen.