Schmerzen und Schmerztherapie

Was sind Schmerzen?

Schmerz ist eine unangenehme körperliche und emotionale Erfahrung, die eigentlich dazu da ist, Sie zu warnen und darüber zu informieren, dass Ihr Körper von einer Verletzung bedroht ist oder verletzt wurde. Wichtig zu wissen ist, dass die Schmerzerfahrung aus zwei Aspekten besteht:

• Der Körperempfindungsaspekt (sensorischer Aspekt) ist u. a. dafür zuständig zu registrieren, wo im Körper der Schmerz entsteht, wie stark er ist und um welchen Schmerztyp es sich handelt. Die Schmerzskala, die die Grenze für die schwächste Einwirkung angibt, die als Schmerz registriert werden kann, ist eng mit dem physischen Aspekt verknüpft und im Großen und Ganzen bei allen Menschen gleich.
• Der emotionale Aspekt registriert das Unbehagen und erzeugt das Bedürfnis, vor dem zu fliehen, was den Schmerz verursacht. Dieser Aspekt ist für die sogenannte Schmerztoleranz zuständig, also dafür, wie stark der stärkste Schmerz ist, den ein einzelner Mensch ertragen kann. Die Schmerztoleranz unterscheidet sich stark von Person zu Person und wird von mehreren Faktoren beeinflusst. Die Dauer der Schmerzen (akut oder chronisch), die Erfahrungen der betroffenen Person mit Maßnahmen zur Linderung, die Situation, in der die Schmerzen erlebt werden, sowie ihre Bedeutung (z. B. Geburtswehen im Gegensatz zu Krebsschmerzen), soziale Aspekte und das Ausmaß der Gewebeschädigung können als solche Faktoren eine wichtige Rolle für das individuelle Schmerzempfinden und den Grad an Schmerzen spielen, den ein einzelner Mensch ertragen kann.
• Neben körperlichen und seelischen (psychischen) Faktoren wird die individuelle Schmerzwahrnehmung auch von zwischenmenschlichen (sozialen), kulturellen und existenziellen Faktoren beeinflusst. Insbesondere bei Schmerzen durch eine Krebserkrankung sind diese verschiedenen Dimensionen von Bedeutung.

Die Schmerzreaktion auf eine bestimmte schmerzhafte Einwirkung ist daher nur schwer vorherzusagen. Bei manchen Menschen verursacht eine scheinbar triviale Einwirkung unerträgliche Schmerzen, während andere selbst bei schweren Verletzungen sagen, sie würden keinen Schmerz empfinden. Auch die körpereigenen und psychischen Mechanismen zur Schmerzlinderung und -verarbeitung spielt eine wichtige Rolle bei der individuellen Schmerzerfahrung.

Schmerzdauer

Akute Schmerzen dauern wenige Sekunden bis einige Wochen an. Die Schmerzwahrnehmung beruht hauptsächlich auf der zugrunde liegenden Ursache, z. B. einer Verletzung oder Entzündung. Der Schmerz klingt in der Regel ab, wenn die Störung vorüber ist.

Als chronischen Schmerz bezeichnen Ärzt*innen in der Regel Schmerzen, die länger als 3–6 Monate anhalten. Auftreten und Ausmaß chronischer Schmerzen sind meist nicht mehr an einen Auslöser gekoppelt. Typisch ist, dass die Schmerzwahrnehmung zunehmend von psychischen und sozialen Faktoren geprägt ist, was wiederum dazu beiträgt, dass Schmerzmittel geringere Wirkung zeigen.

Verschiedene Schmerzarten 

Man unterscheidet normalerweise zwischen drei Arten von Schmerzen, die einzeln oder kombiniert auftreten können.

Nozizeptive bzw. „normale“ körperliche Schmerzen sind die unmittelbare und natürliche Reaktion des Körpers auf Gewebeschädigungen. Nozizeptive Schmerzen können weiter in Schmerzen aus inneren Organen (viszeral) und Schmerzen von Muskeln, Haut und Bindegewebe (somatisch) unterteilt werden. Betroffene beschreiben nozizeptive Schmerzen meist als dumpf, drückend, stechend oder auch krampfartig. Diese Schmerzen können unterschiedliche – medikamentöse wie nichtmedikamentöse – Maßnahmen zur Behandlung erfordern, ihnen gemeinsam ist aber, dass es normalerweise möglich ist, mit normalen Schmerzmitteln Linderung zu erreichen. Nozizeptive Schmerzen sind z. B. Schmerzen bei Knochenbrüchen, Wundschmerzen nach Operationen und die meisten Krebsschmerzen.

Neuropathische Schmerzen, Neuralgien oder Nervenschmerzen treten aufgrund von Schädigungen oder Erkrankungen im Nerv selbst auf. Sie sind häufig eine langanhaltende Folgeerscheinung einer früheren Gewebeschädigung. Beispiele dafür sind Nervenschäden nach einer Operation, Nervenschmerzen nach einer Gürtelrose, Tumoren, die größere oder kleinere Nerven zerstören, Phantomschmerzen nach Amputationen usw. Die Schmerzen treten häufig spontan oder nach schwachen Reizen, z. B. einer leichten Berührung der Haut, auf. Betroffene beschreiben neuropathische Schmerzen typischerweise als einschießend, brennend oder ziehend. Nervenschmerzen lassen sich einerseits nur schwer mit herkömmlichen Schmerzmitteln lindern. Andererseits treten sie auch deutlich seltener auf als nozizeptive Schmerzen.

Bei sog. somatoformen oder funktionellen Schmerzen lässt sich keine organische Ursache für die Beschwerden finden. Psychosoziale Faktoren haben bei der Schmerzentstehung einen hohen Anteil. Eine somatoforme Schmerzerkrankung ist eine Unterform der somatoformen Störung. Auch andere psychische Störungen (Depressionen oder Ängste) können sich durch Schmerzen äußern. 

Auch wenn nozizeptive oder neuropathische Schmerzen eindeutig die Ursache sind, wird die Schmerzwahrnehmung und -filterung im Gehirn immer auch durch Prozesse im Bereich der Emotionen (seelische Gefühlsregungen) und des Denkens (Kognition) beeinflusst.

Untersuchungen

• Akute Schmerzen lassen sich in der Regel schnell lokalisieren und einer Ursache zuordnen und entsprechend behandeln.
• Bei chronischen Schmerzen fragen Ärzt*innen ausführlich und genau nach Beginn, Art, Stärke, evtl. zeitlichen Veränderungen, Begleitsymptomen, bisherigen Therapien und deren Wirkung.
• Zudem wird eine sorgfältige körperliche Untersuchung, v. a. mit neurologischen Tests, durchgeführt.
• In bestimmten Fällen können Blutuntersuchungen und bildgebende Verfahren sinnvoll sein. 
• Nicht nur für die Diagnostik, sondern auch für die Erfolgskontrolle einer Therapie ist es wichtig zu prüfen, ob sich Schmerzen im Verlauf (z. B. der Behandlung) verringern oder verstärken. Daher stehen viele verschiedene Fragebögen und Tests zur Verfügung, die Patient*innen beantworten können.

Behandlung

Prinzipien der Schmerztherapie

• Das Hauptziel besteht darin, Betroffenen die bestmögliche Lebensqualität zu sichern und Schmerzen zu lindern.
• Mit einer Schmerzanalyse können die Ärzt*innen bestimmen, welche Verfahren am besten geeignet sind, um für Schmerzlinderung zu sorgen. Dabei werden medikamentöse und nichtmedikamentöse Behandlungen kombiniert.
• Auch eine aktive Beteiligung der Betroffenen ist wichtig und fördert die psychische Widerstandskraft.
• Bei schweren fortgeschrittenen Erkrankungen und unheilbaren Tumoren kommt die sog. palliative Behandlung zum Einsatz. Hier geht es vor allem darum, körperliche Schmerzen und andere belastende Symptome (z. B. Übelkeit, Atemnot) zu lindern.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Insbesondere bei chronischen Schmerzen sollten zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen angewendet werden.
• Bei ausreichender Fitness werden aktivierende Maßnahmen wie Gymnastik, Yoga, Pilates und Schwimmen empfohlen.
• Auch Physiotherapie und verschiedene physikalische Anwendungen (z. B. Kälte, Wärme, Akupunktur, Massage, Elektrotherapien) können hilfreich sein.
• Unterstützend werden Psychotherapie und Entspannungsverfahren empfohlen.
• Auch entlastende und ermutigende Gespräche können zur Besserung der Beschwerden beitragen.

Medikamente

• Schmerzmittel lassen sich in zwei Haupttypen einteilen:

1. 1. Zentral wirksame Medikamente, die vor allem im Zentralnervensystem wirken (Gehirn und Rückenmark), wie Opioide
   2. Medikamente, die vor allem auf die Schmerzentstehung an den Nervenenden in allen anderen Körperregionen wirken (periphere Wirkung), wie z. B. sog. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen.

• Zu Beginn der Therapie wird am häufigsten ein peripher wirkendes Mittel gewählt, falls die Schmerzen noch nicht sehr stark sind.
• Nervenschmerzen werden (zusätzlich) mit anderen Medikamenten behandelt, z. B. Antidepressiva.
• Bei Krebsschmerzen wird häufig eine dauerhafte, vorbeugende Schmerzbehandlung benötigt.
• Wenn die Wirkung nicht zufriedenstellend ist, oder die Schmerzen zunehmen, wird die Schmerzlinderung üblicherweise nach einem Stufenschema (WHO-Schema) gesteigert:

Stufe I

Leichte bis mittelschwere Schmerzen: peripher wirkende Schmerzmittel (Nicht-Opioide)

• Stufe I kann auf die folgenden Stufen mitgenommen werden, um sicherzustellen, dass der Schmerz mit zwei unabhängigen Wirkprinzipien behandelt wird (sowohl peripher als auch zentral).

Beispiele

• Paracetamol (nur geringe antientzündliche Wirkung) 500–1.000 mg alle 4–6 Stunden (höchstens 4.000 mg Gesamttagesdosis), nur zur kurzfristigen Behandlung geeignet
• Ibuprofen z. B. 400 mg alle 4–6 Stunden
• Als Alternative zu NSAR oder Paracetamol, etwa bei Schmerzen des Verdauungstrakts: Metamizol = Novaminsulfon (zusätzlich krampflösende Wirkung) 1- bis 8-mal 500 mg oder 1- bis 4-mal 1.000 mg (max. 4.000 mg pro Tag)

Stufe II

Mittlere chronische Schmerzen: Wirkstoffe der Stufe I plus schwache zentral wirkende Schmerzmittel (Opioide)

• Schwach wirksame Opioide der Stufe II können häufig durch niedrigdosierte Stufe-III-Opioide (z. B. Morphin) in allmählich steigenden Dosierungen ersetzt werden.

Beispiele

• Tramadol 50–400 mg pro Tag
• Tilidin/Naloxon 100–400 mg pro Tag

Stufe III

Starke chronische Schmerzen: Wirkstoffe der Stufe I plus Opioide 

• Die Höhe der erforderlichen Dosis ist von Patient*in zu Patient*in unterschiedlich.
• Die Dosis wird in den ersten Tagen mit schnell wirksamen Morphintabletten bestimmt und dann in ein Retardpräparat überführt.
• Die Tagesdosis Morphin bei Tumorerkrankten liegt meist im Bereich von 60–180 mg.
• Zusätzlich zur Dauertherapie werden Krebspatient*innen schnell wirksame Schmerzmittel für sog. Durchbruchschmerzen verschrieben.
• Opioide können zum Einnehmen, als Pflaster (transdermal) oder über Infusionen verabreicht werden.

Beispiele

• Morphin 
• Buprenorphin 
• Fentanyl 
• Oxycodon 
• Hydromorphon 

Nebenwirkungen von Opioiden

• Bei der Anwendung von Opioiden können, abhängig vom jeweiligen Präparat, zahlreiche Nebenwirkungen auftreten.
• Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit, Verstopfung, Müdigkeit und Verwirrtheit.
• Darüber hinaus können alle Opioide zu körperlicher Abhängigkeit sowie Toleranzentwicklung führen. Das Risiko ist bei der Verwendung von Retardpräparaten, die den Wirkstoff langsam freisetzen, geringer. Wenn die Therapie beendet wird, soll die Dosis schrittweise verringert werden, um Entzugssymptome zu vermeiden.
• Zur Vorbeugung von Verstopfung können Abführmittel (Laxanzien) eingenommen werden. Auch andere Nebenwirkungen lassen sich ggf. medikamentös behandeln.
• Häufig hilft auch eine Dosisänderung oder ein Wechsel des Opioids.

Weitere Maßnahmen bei Krebserkrankungen

• Eine palliative, gegen die Tumorerkrankung gerichtete Therapie kann u. a. auch schmerzlindernd sein.
• Die palliative Strahlentherapie ist bei bestimmten Schmerztypen eine sehr gute Alternative, z. B. wenn es im Rahmen der Krebserkrankung zu Tochtergeschwülsten in Knochen (Knochenmetastasen) gekommen ist.
• Die Bestrahlung führt häufig zu einer deutlichen und schnellen Schmerzlinderung, sodass ggf. die Schmerzmitteldosierung verringert werden kann.
• Außerdem sind auch chemotherapeutische Maßnahmen möglich, um Krebsschmerzen vorzubeugen oder zu lindern, da sie den Tumor verkleinern können. 
• Auch entlastende Operationen können Beschwerden lindern.

Autor*innen

• Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistin, Wiesbaden
• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg