Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Was ist ALS?

Definition

Die amyotrophe Lateralsklerose ist eine Krankheit, die nach und nach Nerven von Rückenmark und Gehirn zerstört. Dabei sind nur solche Nerven betroffen, die die Motorik des Körpers steuern, d. h. die verschiedenen Muskeln.

Motorische Nervenzellen senden über ihre Nervenfasern und verschiedene Schaltstellen Signale vom zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark) an die einzelnen Muskeln im Körper. Sensorische Nerven auf der anderen Seite werden durch diese Erkrankung in der Regel nicht geschädigt. Die sensorischen Nerven senden Signale vom Körper (Berührung, Riechen, Hören, Sehen u. a.) zurück an das zentrale Nervensystem.

Bei der Zerstörung von motorischen Nervenzellen verschlechtert sich die Signalübertragung zu den Muskeln. Werden die Muskeln aufgrund der fehlenden Nervensignale immer weniger aktiviert, so nimmt deren Muskelmasse ab; sie werden immer schwächer und verlieren zunehmend ihre Funktion. Diese Entwicklung, in der Medizin „Muskelatrophie“ genannt, führt zu Schwierigkeiten bei Bewegungen wie Gehen, Laufen, Anheben oder Tragen von Gegenständen; im späteren Verlauf der ALS ist auch die Atemmuskulatur betroffen.

Man unterscheidet zwischen den oberen und unteren Motoneuronen. Die oberen Motoneuronen befinden sich im Großhirn und senden Signale an die unteren Motoneurone, die sich im Bereich des Hirnstamms und Rückenmarks befinden. Letztere steuern dann die Muskeln. Bei ALS sind beide Gruppen betroffen.

Es sind weitere Erkrankungen bekannt, die auf eine Schädigung der Motoneurone zurückgehen und eigene Namen tragen, z. B. progressive Bulbärparalyse, Flail-Arm-/Flail-Leg-Syndrom, progressive Muskelatrophie, primäre Lateralsklerose sowie ALS mit frontotemporaler Demenz. Die Symptome dieser Krankheiten überlappen sich häufig; daher werden die Motoneuron-Erkrankungen in der Medizin als „ALS-Spektrum“ zusammengefasst.

Symptome

Der Beginn der Erkrankung ist davon abhängig, welche Nervenzellen betroffen sind. Am häufigsten macht sich ein Gefühl der Unbeholfenheit zunächst einer Hand oder eines Unterarms bemerkbar. Feine Fingerbewegungen sind schwierig durchzuführen, und die Finger fühlen sich teils steif und wenig beweglich an. Häufig kommen Faszikulationen (Zittern einzelner Muskeln, ohne dass z. B. die ganze Hand zittert) oder auch Krämpfe vor. Bei vielen Patient*innen bleiben die Muskeln in den Oberarmen und Schultern in diesem Stadium noch gesund.

Die ersten Symptome sind bei vielen Betroffenen in einem begrenzten Bereich feststellbar, wie beispielsweise einer Hand oder auch der Oberschenkelmuskulatur eines Beins. Manchmal beginnen die Symptome aber auch eher diffus, z. B. in beiden Beinen (Gehstörungen) oder beiden Armen.

Nach einiger Zeit stellen die meisten fest, dass immer größere Regionen betroffen sind, das Vermögen, sich zu bewegen und Alltagsaktivitäten zu verrichten, abnimmt und die Kraft in der Muskulatur schwindet. Im Laufe von Wochen oder Monaten können die Symptome auf die Hand und den Arm der anderen Körperhälfte übergehen. Der Muskelschwund nimmt zu und mit der Zeit treten die charakteristischen unwillkürlichen Bewegungen in der Muskulatur immer häufiger auf, Lähmungen verstärken sich. Die Krankheit schreitet stetig voran und der Umfang der Nervenschäden weitet sich aus.

Im Verlauf verschlechtert sich die körperliche Verfassung kontinuierlich (allerdings individuell unterschiedlich schnell); bei manchen Betroffenen entwickeln sich auch sehr starke Muskelkrämpfe (Spastizität), die die Muskelbewegungen zusätzlich erschweren.

Aufgrund der stärker werdenden Gehschwierigkeiten sind die Betroffenen nach einiger Zeit auf den Rollstuhl angewiesen und werden schließlich bettlägerig. Besonders belastend ist die zunehmende Schwäche der Atemmuskulatur, die zu Schwierigkeiten beim Atmen bzw. Atemnot führt.

Bei etwa 25 % der erkrankten Personen finden sich Anzeichen einer Bulbärparalyse (Schädigung der oberen motorischen Nerven), noch ehe sich Symptome in anderen Körperregionen ausbilden. Typisch für diese Form ist, dass die Betroffenen Sprechstörungen aufweisen, also die gesprochene Sprache ihren Charakter verändert und die Stimme zunehmend heiser wird, bis schließlich auch die Aussprache immer undeutlicher wird. Auch Kau- und Schluckstörungen sind üblich, die Patient*innen verschlucken sich des Öfteren und leiden unter vermehrtem Speichelfluss.

Bei vielen Betroffenen sind die kognitiven (geistigen) Funktionen gar nicht oder nur wenig eingeschränkt. Einige Patient*innen entwickeln jedoch eine Demenz, die sich durch Funktionseinschränkungen und Verhaltensauffälligkeiten auszeichnet.

Viele Betroffene haben auch mit Angst zu kämpfen, einige weisen depressive Symptome auf, auch Schlafstörungen kommen vor.

Als Pseudobulbärparalyse bezeichnet man Symptome, die sich in einer labilen Stimmung bei einem Teil der Patient*innen zeigen: Die Betroffenen reagieren z. B. nicht angemessen auf bestimmte Situationen und lachen beispielsweise, obwohl allen anderen gerade traurig zumute ist oder weinen ungewöhnlich schnell. Typisch hierfür sind auch zusätzlich plötzliche kurze Krämpfe der Kiefermuskulatur oder Probleme beim Sprechen.

Störungen der Hautempfindlichkeit oder Muskelschmerzen sind nicht typisch für die ALS, können aber auch auftreten. Ein vermeintlicher „Stillstand“ oder eine „Besserung“ der Beschwerden machen die Diagnose ALS unwahrscheinlich.

Ursachen

Der Krankheitsmechanismus ist unbekannt; es werden verschiedene Theorieansätze verfolgt. 5 bis 10 % der Fälle stellen eine vererbte Form dar, d. h. Personen in der Verwandtschaft sind ebenfalls erkrankt und haben die Veranlagung weitergegeben. Hier sind bestimmte Genveränderungen bereits identifiziert.

Häufiger ist die sporadische Form der ALS, bei der Ursache und Risikofaktoren unbekannt sind. Viele Umweltfaktoren wurden als mögliche Risikofaktoren der ALS geprüft, die Studien auf diesem Gebiet sind jedoch noch unzureichend und konnten keinen deutlichen Zusammenhang nachweisen.

Möglicherweise spielt der Botenstoff im Gehirn Glutamat eine Rolle, der sich bei ALS vermehrt ansammelt. Zudem kommt es Studien zufolge zu Schäden ganz verschiedener Strukturen im Gehirn, darunter bestimmte Zellen im Gehirn namens Mikroglia und die Zellbestandteile namens Mitochondrien; auch eine Störung des Immunsystems oder eine Fehlfunktion beim Transport von Substanzen in den Nervenfortsätzen könnten mögliche Ursachen sein.

Die Folgen sind ein Absterben der Motoneuronen im Großhirn, Hirnstamm und Rückenmark, woraufhin die Signalübertragung zu den betroffenen Muskeln geschädigt wird und es zu Fehlfunktionen bzw. Lähmungen kommt.

Die Symptomatik der familiären und sporadischen ALS unterscheidet sich nicht.

Häufigkeit

International werden etwa 1,5 bis 2,5 Neuerkrankungen pro 100.000 Einw. im Jahr registriert. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen (im Verhältnis 3 zu 2). Die Krankheit betrifft vor allem Menschen ab einem Alter von 50 Jahren, Jüngere können jedoch ebenfalls erkranken. Das durchschnittliche Alter bei Auftreten der Krankheit liegt bei etwa 55 Jahren.

Untersuchungen

Die Bestätigung der Diagnose erfolgt meist durch die Erfassung der geschilderten, typischen Symptome und der körperlichen Untersuchung. Die behandelnden Ärzt*innen lassen sich die Beschwerden genau beschreiben und untersuchen daraufhin alle Muskelgruppen:

• Zeigen sich ein Verlust von Muskelmasse, schwindende Muskelkraft und eventuelle Lähmungen, Muskelfaszikulationen oder Krämpfe/Spastik?
• Inwieweit sind das Kauen und Schlucken beeinträchtigt?
• Auch die Atemfunktion und die Muskelreflexe werden geprüft, denn bei ALS lassen sich oft auffällig verstärkte Reflexe nachweisen (sog. Hyperreflexie).
• Ein Verlust an sensorischen Funktionen (also Taubheit, Kribbeln der Haut u. a.) liegt bei diesem Krankheitsbild in der Regel nicht vor.

Blutuntersuchungen werden meist durchgeführt, um andere Krankheiten auszuschließen. Auch eine PET-CT oder MRT von Gehirn und Rückenmark dienen dem Ausschluss weiterer Krankheiten. Eine EMG (Elektromyografie) kann ebenfalls wichtige Informationen liefern. Sie deckt typische Einschränkungen der Nervensignalübertragung zwischen Motoneuronen und Muskelfasern auf. In der Elektroneurografie (ENG) lassen sich Störungen der Nervensignalübertragung erkennen.

Bei einer Lumbalpunktion wird Nervenwasser aus dem Rückenmarkskanal entnommen. Die Untersuchung kann u. a. Hinweise auf infektiöse oder immunologische Erkrankungen liefern.

In einigen Fällen wird man eine Gewebeprobe (Biopsie) der Muskeln nehmen, um eine Muskelkrankheit auszuschließen.

Treten ausschließlich Sprech- und Schluckstörungen auf, erfolgt auch eine HNO-ärztliche Untersuchung. Sind enge Familienangehörige ebenfalls an ALS erkrankt, sind oft genetische Tests und eine entsprechende Beratung sinnvoll. In unklaren Fällen können weitere Untersuchungen zum Einsatz kommen.

Behandlung

Es gibt aktuell keine Therapie, die die Krankheit heilt. Aber man kann die Symptome wie Spastizität, Muskelkrämpfe, Angst und depressive Symptome lindern und das Fortschreiten der Krankheit verlangsamen. Ein Team aus verschiedenen Fachrichtungen koordiniert die Behandlung.

Mögliche Suizidgedanken können Angehörige und Pflegepersonal vor große Herausforderungen stellen.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung von Muskelfunktionsstörungen (Lähmungen, Schwäche) bei ALS ist ein Medikament namens Riluzol zugelassen, das das Fortschreiten der Beschwerden besonders zu Krankheitsbeginn etwas verlangsamen kann. Die Tablette (50 mg) wird morgens und abends eingenommen.

Weitere Wirkstoffe, die direkt mögliche Ursachen der Krankheit bekämpfen sollen, sind in der Entwicklungs- und Erprobungsphase. Dazu gehören:

• Edavarone 
• Rasagilin
• Arimoclomol
• Tauroursodeoxycholsäure (TUDCA)
• Masatinib
• Fasudil.

Gegen Muskelkrämpfe, Muskel- und Gelenkschmerzen oder Spastik stehen wirksame Medikamente zur Verfügung. Andere Wirkstoffe können die vermehrte Schleimproduktion in den Bronchien oder den erhöhten Speichelfluss hemmen. Auch gegen Angst und Unruhezustände, Schlafstörungen oder psychische Probleme stehen Medikamente zur Verfügung.

Hilfsmaßnahmen

Eine breite Palette von Hilfsmaßnahmen erleichtern den Alltag, z. B. können mechanische Hilfsmittel wie Rollstühle, Rampen und Treppenlifte beantragt werden. Eine Nackenstütze lindert die Beschwerden, die durch Schwierigkeiten beim Schlucken von Speichel entstehen. Geräte zur Hustenhilfe („Cough Assist"“) werden häufig genutzt, um die Sekretmobilisation zu erleichtern, wenn die Kraft zum Abhusten nicht mehr ausreicht.

Auch ergo- und physiotherapeutische Maßnahmen können den Beschwerden entgegenwirken. Eine logopädische Therapie kann eine Zeit lang helfen, die Schwierigkeiten beim Sprechen auszugleichen.

Nach einiger Zeit wird es notwendig, mit elektronischen Hilfsmitteln zu kommunizieren. Bei ausgeprägten Schluckstörungen kann auf eine Sondenernährung umgestellt werden.

Bei nachlassender Atemmuskelfunktion ist eine maschinelle Beatmung möglich. Es ist empfehlenswert, über diese Maßnahme frühzeitig zu sprechen.

Bei bettlägerigen Patient*innen empfiehlt sich eine Thromboseprophylaxe mit Krankengymnastik, Kompessionsstrümpfen und evtl. medikamentösen  Gerinnungshemmern. Durch wechselnde Lagerung kann einem Dekubitus (Wundliegegeschwür) vorgebeugt werden.

Autorin

• Susanna Allahwerde, Fachärztin für Allgemeinmedizin, Berlin