Trigeminusneuralgie

Was ist eine Trigeminusneuralgie?

Definition

Bei der Trigeminusneuralgie kommt es zu heftigen Schmerzattacken im Gesicht. Die Schmerzen betreffen den Hautbereich, der vom Trigeminusnerv versorgt wird. Der Trigeminusnerv vermittelt das Gefühlsempfinden (die Sensibilität) im Gesicht. Klassischerweise ist die Ursache ein Blutgefäß, das auf den Nerv drückt. Es gibt aber auch andere Ursachen.

Symptome

Betroffene Personen leiden unter Schmerzattacken im Gesicht. Der Schmerz ist ausgesprochen stark. Meist betrifft er eine Gesichtshälfte (und nicht beide). Patient*innen beschreiben den Schmerz z. B. als elektrisierend, einschießend, stechend, scharf und blitzartig. Er setzt plötzlich ein. Die Dauer liegt meist zwischen einem Sekundenbruchteil und 2 Minuten. Einige Personen erleben bis zu etwa 100 Attacken am Tag. Die Attacken können ohne erkennbaren Auslöser einsetzen, sie können aber auch durch harmlose Reize ausgelöst werden, beispielsweise einen Luftzug, Kauen, Sprechen, Schlucken oder eine Berührung.

Meist ist der Wangen- und Kieferbereich betroffen. Dies entspricht den zwei unteren Ästen des Trigeminusnerven, die oft gleichzeitig betroffen sind. Nur selten handelt es sich um Schmerzen im Bereich der Stirn. Sie treten auf, wenn der erste Ast betroffen ist.

Einige Patient*innen leiden zusätzlich unter einem dumpfen, leichten Dauerschmerz im betroffenen Bereich. Bei einer sekundären Trigeminusneuralgie, die durch eine Grunderkrankung verursacht wird, kann sich das Gefühlsempfinden ändern. Dann sinkt beispielsweise das Empfindungsvermögen im betroffenen Hautbereich (Hypästhesie).

Ursachen

Es gibt zwei Trigeminusnerven – einen für die rechte Gesichtshälfte und einen für die linke. Zusammen sind sie zuständig für die Sensibilität des Gesichtes, der Augenhornhäute und des vorderen Teils der Mundschleimhaut. Das heißt, sie senden Informationen von der Haut an das Gehirn. Zusätzlich aktiviert der dritte Ast des N. trigeminus die Kaumuskulatur.

Die Nervenwurzel eines Trigeminusnerven entspringt im Hirnstamm. Die Nervenfasern führen zu einer rundlichen Ansammlung von Nervenzellkörpern (Ganglion trigeminale). Aus dem Ganglion entspringen auf jeder Seite drei Äste. Sie führen durch kleine Öffnungen im Schädel zur Haut. Ihre Austrittstellen deuten an, welchen Hautbereich sie jeweils versorgen. So tritt der erste Ast (Nervus ophtalmicus) über dem Auge aus dem Schädel. Der zweite Ast (Nervus maxillaris) tritt unter dem Auge aus, und der dritte Ast (Nervus mandibularis) am Unterkiefer.

Es gibt verschiedene Ursachen für eine Trigeminusneuralgie:

• Klassische Trigeminusneuralgie
  • Kontakt zwischen dem Nerv und einem Blutgefäß: Ein Blutgefäß drückt die Nervenwurzel zusammen (Kompression) oder drängt sie zur Seite. Auch ein Gewebeschwund (Atrophie) ist in diesem Fall möglich. Meist handelt es sich um die Arteria cerebelli superior ("obere Kleinhirn-Arterie"). Es können aber auch andere Arterien und Venen sein.
  • Schädigung der Myelinscheiden: Myelinscheiden sind schützende Hüllen, die sich um Nerven legen. Manchmal erleidet eine Myelinscheide an einer Stelle einen Schaden (fokale Demyelinisierung). Dann können Nervenimpulse der betroffenen Fasern auf andere Fasern übergehen, die Schmerz übertragen.
  • Im Endstadium kann das Nervengewebe so weit schwinden (Atrophie), dass es zum Dauerschmerz kommt.
• Trigeminusneuralgie durch andere Erkrankungen (sekundäre Trigeminusneuralgie)
  • Auslöser dieser Form sind z. B. Hirnstamminfarkte und eine Multiple Sklerose. Diese Erkrankungen verursachen eine Störung im Verlauf des Nervs.
• Nicht immer ist ein Auslöser erkennbar. Dann spricht man von einer idiopathischen Trigeminusneuralgie.

Die Wahrscheinlichkeit, an einer Trigeminusneuralgie zu erkranken, steigt mit dem Alter.

Risikofaktoren

• Multiple Sklerose
• Tumore im Kleinhirnbrückenwinkel (Akustikusneurinom, Metastase)
• Arteriovenöse Malformation (fehlgebildete Blutgefäße im Gehirn)
  
• Hirnstamminfarkte
• Herpes zoster (Gürtelrose; zunächst verursacht der Erreger die Windpocken, dann ggf. nach Jahrzehnten eine Gürtelrose)
• Schädel-Hirn-Trauma

Häufigkeit

Bis zu 0,7 % der Menschen erkranken im Laufe ihres Lebens. Zum Zeitpunkt der Erkrankung sind sie im Mittel ungefähr 55 Jahre alt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Mit Abstand am häufigsten ist die klassische Form. Ungefähr 10–15 % entfallen auf die sekundäre Form. Eine idiopathische Trigeminusneuralgie, also eine Erkrankung ohne erkennbare Ursache, ist sehr selten.

Untersuchungen

Die Diagnose erfolgt meist anhand der typischen Beschwerden. Nach dem Arztgespräch werden Sie neurologisch untersucht. Die Untersuchung konzentriert sich besonders auf die Hirnnerven. Die Diagnose ist möglicherweise einfacher zu stellen, wenn die untersuchende Person eine Schmerzattacke beobachten kann. Bei der Untersuchung geht um folgende Dinge:

• Untersuchung der Hirnnervenfunktionen
• Provokation des Schmerzes durch Berührung von „Triggerzonen”
• Muskelzucken im betroffenen Bereich bei starken Schmerzen (Tic douloureux)
• Schmerzfreie Phase nach der Attacke

Hinweise für eine sekundäre Trigeminusneuralgie sind ein jüngeres Alter der betroffenen Person, beidseitige Schmerzen und frühzeitige Dauerschmerzen. Gleiches gilt für Empfindungsstörungen und bestimmte Hörstörungen. Eine Erkrankung des ersten Trigeminusastes ohne Beteiligung der anderen Äste ist ebenfalls auffällig. Auch eine fehlende Besserung durch Medikamente deutet auf eine Vorerkrankung hin.

Bei dem Verdacht auf eine Trigeminusneuralgie erhalten Sie eine Überweisung an eine Facharztpraxis für Neurologie. Wenn die Beschwerden akut schlimmer werden, erhalten Sie möglicherweise eine Einweisung ins Krankenhaus.

MRT und CT

Eine Magnetresonanztomografie (MRT) ist besonders wichtig, um die Ursache festzustellen und sekundäre Ursachen auszuschließen. Der Trigeminusnerv kann mit MRT hochaufgelöst dargestellt werden. Eine MRT kommt ohne Strahlenbelastung aus. Allerdings hat bis zu jede dritte gesunde Person ebenfalls einen Gefäß-Nerven-Kontakt im Bereich des Trigeminusnervs. Ein Kontakt führt nicht immer zu, dass der Nerv komprimiert wird.

Neben der MRT kann eine Computertomografie (CT) sinnvoll sein. Damit lassen sich z. B. Knochen und Blutgefäße gut darstellen. So wird vor einer Operation oft auch eine CT gemacht. Der Nutzen wiegt dann stärker als das Risiko durch die Strahlenbelastung.

Weitere Untersuchungen

Andere Untersuchungen haben teils keine so große Aussagekraft wie die MRT bzw. CT. Denkbar ist in einigen Fällen eine elektrophysiologische Untersuchung. Dabei wird ein Muskeln mit einem leichten Stromstoß zum Zucken gebracht und seine Bewegung wird aufgezeichnet. Es können dabei Schmerzattacken ausgelöst werden.

Behandlung

Medikamente

Es gibt verschiedene mögliche Medikamente. Im Akutfall wird meist Phenytoin verwendet. Es wirkt bei der Mehrzahl der Patient*innen. Phenytoin kann zunächst mit einer Spritze verabreicht werden. Danach ist eine weitere Behandlung mit Tabletten möglich. Die Tagesdosis hängt davon ab, wie hoch der Wirkstoffspiegel im Blut ist. Der Spiegel wird mit Blutentnahmen bestimmt. Phenytoin kann zu einem Wachstum des Zahnfleisches führen (Gingivahyperplasie). Eine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten ist möglich. Gegenanzeigen sind u. a. eine fortgeschrittene Herzinsuffizienz, ein Herzinfarkt in den letzten 3 Monaten und andere Herzerkrankungen. Auch bei einer Schwangerschaft sollte Phenytoin nicht verwendet werden.

Zur Langzeittherapie kann z. B. Carbamazepin verwendet werden. Carbamazepin dient der Vorbeugung (Prophylaxe) von weiteren Anfällen. Studien haben ergeben, dass Carbamazepin bei den meisten Patient*innen gut wirkt. Oft beginnt man mit einer Tablette abends und steigert dann die Dosis. Typische Nebenwirkungen von Carbamazepin sind beispielsweise Müdigkeit, Schwindel, Veränderungen im Blutbild und allergische Hautreaktionen. Es kommen Wechselwirkungen zwischen Carbamazepin und anderen Medikamenten vor. Bei einigen Erkrankungen sollte Carbamazepin nicht verwendet werden.

Als Langzeittherapie der zweiten Wahl kann Carbamazepin z. B. mit Gabapentin kombiniert werden. Alternativ ist evtl. ein Wechsel von Carbamazepin auf einen anderen Wirkstoff möglich.

Invasive Therapie

Nicht immer genügt eine Behandlung mit Medikamenten. Dann sind andere Verfahren notwendig. Es gibt aber keine Empfehlung dafür, wann eine Operation durchgeführt werden sollte.

• Die Methode der Wahl ist in der Regel eine neurochirurgische Operation. Bei dem Eingriff legt der Chirurg bzw. die Chirurgin die Stelle frei, an der sich Nerv und Blutgefäß berühren. Der Kontakt wird aufgehoben, damit der Nerv nicht mehr komprimiert wird. Dann wird ein kleines Stück Material zwischen dem Nerv und dem Gefäß platziert. Bei dem Material handelt es sich z. B. um Teflon. Diese Operation heißt mikrovaskuläre Dekompression. Nach der Operation sind ungefähr 80 % der betroffenen Personen schmerzfrei. Die Operation ist nicht möglich bei sekundären oder atypischen Neuralgien.
• Andere Verfahren zielen darauf ab, einen Teil des Nervengewebes zu zerstören, z. B. am Ganglion trigeminale. Das Ziel ist, dass Schmerzreize nicht mehr weitergeleitet werden. Dazu gibt mehrere Möglichkeiten:
  
  • Hitze durch elektrischen Strom
  • Glyzerin, das eingespritzt wird (Rhizolyse)
  • Ballon, der eingebracht wird und dann durch Entfaltung das Gewebe zusammendrückt (Ballonkompression).
  • Röntgenstrahlung
• Andere Verfahren, die die Schmerzweiterleitung unterbrechen (Neuromodulation).

Weitere Therapien

Es gibt nichtinvasive Verfahren der Neuromodulation, die also die Schmerzweiterleitung unterbrechen sollen. Hier existieren aber zu wenige Daten, die beweisen, dass die Behandlung wirkt. Darüber hinaus sollte die medikamentöse Behandlung optimiert werden. Die betroffene Person sollte bei Bedarf auch eine Physiotherapie bzw. Psychotherapie erhalten.