Hämophilie (Bluterkrankheit)

Was ist Hämophilie?

Definition

Voraussetzung für eine normal funktionierende Blutgerinnung ist das Zusammenspiel verschiedener Gerinnungsfaktoren. Bei einer Verletzung der Blutgefäße wird die Wunde mithilfe von Blutplättchen verschlossen und Fibrin, ein unlösliches Protein zur Blutgerinnung, gebildet. Im Vorfeld der Fibrinbildung bedarf es einer Reihe verschiedener Reaktionen im Blut, für deren korrekten Ablauf die Gerinnungsfaktoren VIII und IX verantwortlich sind. Bei der Hämophilie (Bluterkrankheit) liegt ein Mangel der entsprechenden Faktoren im Blut vor. Es kommt leicht zu Blutungen, und Verletzungen in den Blutgefäßen schließen sich deutlich langsamer als normal.

Es gibt im engeren Sinne zwei Hauptformen von Hämophilie sowie weitere, seltenere Erkrankungen, die gelegentlich als Hämophilie bezeichnet werden.

• Hämophilie A (80–85 % der Fälle): Mangel an Faktor VIII
• Hämophilie B: Mangel an Faktor IX

Hämophilie C bezeichnet den extrem seltenen (1–9:1.000.000 Patient*innen) Mangel an Faktor XI. Beim Willebrand-Syndrom (Häufigkeit etwa 1 %, meist ohne Behandlungsbedarf) besteht ein Mangel des Faktor-VIII-Trägerproteins.

Symptome

Die Symptome variieren erheblich und sind abhängig von der Ausprägung der Erkrankung. Liegt eine milde Form vor, kommt es nur bei mäßigen oder größeren Verletzungen sowie bei und nach operativen Eingriffen zu stärkeren Blutungen. Bei mäßiger Ausprägung neigen Patient*innen bereits bei leichten Verletzungen zu Blutungen. Die klinisch am schwersten verlaufende Form ist durch Spontanblutungen ohne zugrunde liegende Ursache gekennzeichnet. Besonders häufig kommt es zu Gelenkeinblutungen. Diese können Gelenkschäden verursachen und unbehandelt bis hin zur vollständigen Bewegungseinschränkung führen. Typischerweise betroffen sind Knie-, Ellenbogen- und Sprunggelenk. Einblutungen in Gelenke und Muskeln sowie daraus resultierende Entzündungen können starke Schmerzen verursachen.

Viele Patient*innen zeigen eine hohe Blutungsneigung bei zahnärztlichen Behandlungen und häufiges Nasenbluten. Zudem kann es zu Blut in Urin (Hämaturie) sowie Stuhl (Hämatochezie), großflächigen Hämatomen und teilweise Pseudotumoren durch chronische Einblutungen kommen.

Kinder sind häufig symptomfrei, bis sie anfangen zu krabbeln oder zu laufen und durch harmlose Stürze unverhältnismäßig große Hämatome auftreten. Ein anderes klassisches erstes Zeichen ist verstärktes Zahnfleischbluten, sobald die ersten Zähne wachsen.

Häufigkeit

Im Jahr 2023 gab es in Deutschland ca. 4.500 Patient*innen mit Hämophilie A, ca. 850 Patient*innen mit Hämophilie B, ca. 4.900 Patient*innen mit einer Willebrand-Erkrankung und ca. 2.300 Patient*innen mit einem Mangel der Gerinnungsfaktoren FI, FII, FV, FVII, FX, FXI und FXIII.

Ursachen

Hämophilie wird ausschließlich genetisch und nicht über andere Wege übertragen. Etwa 30 % der Patient*innen haben eine Neumutation. Das für die Vererbung von Hämophilie A und B verantwortliche Gen befindet sich auf dem X-Chromosom, und es handelt sich um eine rezessive Erbanlage: Bei Mädchen ist das X-Chromosom in zweifacher Ausführung vorhanden, bei ihnen müssen also beide X-Chromosomen Träger des Gendefekts sein, damit die Erkrankung ausbricht. Jungen haben nur ein X-Chromosom, das sie von der Mutter erben. Daher erkranken in der Regel Jungen an Hämophilie – wenn sie von der Mutter ein X-Chomosom mit dem defekten Gen für die Faktoren VIII oder IX erben. Frauen können die Genveränderung zwar auf einem X-Chromosom in sich tragen, weil sie jedoch üblicherweise noch ein zweites, „gesundes” X-Chomosom besitzen, erkranken sie nicht. Sie können die Krankheit allerdings an ihre Kinder vererben. Theoretisch können auch Frauen erkranken, wenn sie die Genveränderung von Mutter und Vater erben – das ist jedoch sehr selten.

Untersuchungen

• Anhand der Symptome und der zugrunde liegenden Krankheitsgeschichte kann eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Bekannte Erkrankungsfälle in der Verwandtschaft verstärken den Verdacht einer Hämophilie zusätzlich.
• Geschwollene Gelenke in der körperlichen Untersuchungen deuten auf Einblutungen hin. Ist die Beweglichkeit in den Gelenken eingeschränkt, kann dies auf Folgeschäden wiederholter Blutungen hinweisen.
• Puls- und Atemfrequenz können erhöht sein, der Blutdruck niedriger als üblich.
• Es können auch Bewusstseinsstörungen bei Blutungen im zentralen Nervensystem (ZNS) auftreten.
• Mittels sog. Gerinnungstests werden Blutwerte ermittelt, die mit einer verzögerten Gerinnungszeit in Zusammenhang stehen. Diese müssen jedoch nicht immer auffällig sein.
• Die Bestätigung erfolgt durch eine Bestimmung der Konzentration bzw. Aktivität der Gerinnungsfaktoren VIII bzw. IX. Bei einer Restaktivität < 40 % liegt eine Hämophilie vor.

Behandlung

• Die Therapie bei Hämophilie zielt in erster Linie darauf ab, neue Blutungen zu vermeiden sowie Folgeschäden durch vorangegangene Blutungen zu verhindern.
• Die Behandlungsstrategie ist abhängig vom Schweregrad der Hämophilie.
• Als langjährig bewährter Goldstandard der Hämophilie-Therapie gilt momentan die regelmäßige Dauerbehandlung (Prophylaxe) mit einer Infusion von hergestellten Faktorpräparaten.
• Hierbei kommt der Selbstbehandlung erhebliche Bedeutung zu, da eine Heilung der Bluterkrankheit bislang nicht möglich ist.
• Die Betroffenen können heute jedoch ein weitgehend normales Leben führen, wenn der fehlende oder defekte Gerinnungsfaktor ersetzt wird. Das Präparat mit dem Gerinnungsfaktor wird meistens von den Patient*innen selbst in die Vene injiziert. Einer Blutung kann damit wirksam vorgebeugt werden.
• Die vorbeugende (prophylaktische) Faktorsubstitution ist der bedarfsweisen Gabe vor bestimmten Ereignissen (z. B. Zahnarztbesuchen) dabei bezüglich der Anzahl der Blutungen sowie Gelenkkomplikationen deutlich überlegen.
• Neue Therapieansätze streben eine Behandlung ohne Ersatz von Gerinnungsfaktoren an, z. B. durch Faktoranaloga oder andere Medikamente.
• Bei milder Hämophilie A erhalten Patient*innen den Wirkstoff Desmopressin als Infusion oder Nasensprayer, wobei das Nasenspray derzeit nicht verfügbar ist. Dadurch wird das Trägerprotein für Faktor VIII freigesetzt und die Faktor-VIII-Konzentration im Blut kurzzeitig erhöht.
  • Desmopressin wird nur z. B. vor kleinen operativen Eingriffen, nicht als Dauertherapie eingesetzt.
• Tranexamsäure wird ebenfalls nur kurzfristig bei zahnärztlichen Eingriffen und Blutungen eingesetzt.
• Gentherapien sollen das fehlende Gen für den Gerinnungsfaktor ersetzen und so für eine dauerhafte Besserung sorgen. Derzeit ist in Europa sowohl eine Gentherapie für Hämophilie A als auch für Hämophilie B zugelassen.
  • Eine dauerhafte Genexpression ist in einer ersten Studie über mehrere Jahre erfolgreich nachgewiesen, aber es gibt derzeit noch keine ausreichende Erfahrung in der klinischen Anwendung.
• Schmerzmedikamente können bei oberflächlichen Gelenken schmerzlindernd wirken, es gibt jedoch keine Studien bei Hämophilie.

Was können Sie oder Ihr betroffenes Kind selbst tun?

• Die wichtigste Therapie einer schweren Hämophilie A oder B besteht aus vorbeugenden Maßnahmen (Prophylaxe). Sie zielen in erster Linie darauf ab, das Risiko für Gelenkeinblutungen zu verringern.
  • Die (medizinische) Prophylaxe sollte bei Kindern noch vor dem Auftreten der ersten Gelenkblutung begonnen werden, ist aber auch nach bereits aufgetretenen Blutungen bzw. Gelenkschäden empfohlen.
• Lassen Sie sich von Ihren behandelnden Ärzt*innen bzw. im Krankenhaus zeigen, wie Sie das Gerinnungsmittel zubereiten und sich mit einer Spritze selbst injizieren.
• Besorgen Sie einen Notfallausweis (Bluterpass).
• Informieren Sie bei Kindern die betreffenden Betreuungspersonen und Einrichtungen (Schule, Kindergarten etc.).
• Setzen Sie sich nicht unnötig Aktivitäten aus, die ein erhebliches Verletzungsrisiko in sich bergen.
  • Lassen Sie sich beraten, welche Sportarten für Sie/Ihre Kinder empfohlen sind bzw. welche Vorsichtsmaßnahmen Sie dabei treffen müssen.
• Informieren Sie stets Ihre behandelnden Ärzt*innen und das medizinische Personal über Ihre Hämophilieerkrankung, damit bei Untersuchungen und Behandlungen entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden können.
  • • Personen mit Hämophilie haben ein erhöhtes Risiko für Muskelblutungen bei intramuskulären Impfungen, weshalb eine subkutane Verabreichung von Impfstoffen empfohlen wird.
    • Bei Impfstoffen ohne Daten zur Wirksamkeit der subkutanen Gabe oder mit expliziter Empfehlung für eine intramuskuläre Gabe soll eine intramuskuläre Verabreichung mit einer prophylaktischen Faktorgabe innerhalb von 24 Stunden vor der Impfung erfolgen.
• Achten Sie auf eine gute Mundhygiene und eine befeuchtete Raumluft ggf. mit kochsalzhaltigen Nasensprays zur Vorbeugung von Nasenbluten.
• Vermeiden Sie die Einnahme von Arzneimitteln wie Acetylsalicylsäure.
• Kommt es zu einer Blutung, stellen Sie den betroffenen Körperteil ruhig und kühlen Sie den Bereich (besonders Muskeln und Gelenke).
  • Lagern Sie den blutenden Körperteil hoch und legen Sie einen Kompressionsverband mit einer elastischen Binde an.
  • Achten Sie auf eine schnelle Re-Mobilisation nach dem Stopp der Blutung.