Anamnesebogen zur körperlichen Bewegung

Welches Transportmittel nutzen Sie für Ihren Weg zur Arbeit und zurück?

Auto

U-Bahn/S-Bahn/Bus/Straßenbahn/ Zug

Fahrrad

Sonstiges

Genauere Angaben:_______________

Wie lang ist der Weg von Ihrem Zuhause zum Arbeitsplatz?

Entfernung in km

Sind Sie körperlich aktiv, treiben Sie Sport, machen Sie Fitnesstraining oder Ähnliches?

Ja

Nein

Ab und zu

Wenn Sie mit „Ja“ oder „Ab und zu“ geantwortet haben, was machen Sie genau, wie häufig pro Monat und wie lange betreiben Sie diese Aktivität(en)?

Typ der Aktivität	Anzahl/Monat	Minuten
__________________________	Anzahl/Monat	Minuten
__________________________	Anzahl/Monat	Minuten
__________________________	Anzahl/Monat	Minuten

Nehmen Sie die Treppe statt Aufzug oder Rolltreppe?

Ja

Nein

Ab und zu

Wie viel Zeit pro Tag verbringen Sie mit Fernsehen, Computer, Lesen, Handarbeiten?

TV	min/Tag	Computer	min/Tag
Lesen	min/Tag	Sonstiges	min/Tag
Handarbeiten	min/Tag	Genauere Angaben:	__________________________

Welche anderen körperlichen Aktivitäten würden Sie sonst gern noch ausüben?

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Gibt es Hindernisse dafür, körperlich aktiver zu sein?

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Sonstige Anmerkungen:

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